文档介绍：护理文件书写规范与质量控制主讲:2019年3月22日11一、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题2(一)体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24h出入量不准确,与实际不符。3(一)体温单常见问题格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥。(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等);灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等。项目填写不全,记录不准确。如儿科未量身高。4(一)体温单常见问题漏项如大小便、体重、血压等漏画频次5(二)医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医嘱前执行;护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。6(二)医嘱单常见问题执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。7(二)医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。8(二)医嘱单常见问题皮试结果未记录。9(二)医嘱单常见问题皮试结果记录时间不准确。10