文档介绍：医疗机构卫生管理档案表1-2(1)————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 附件1:医疗机构卫生监督管理档案监督机构名称:医疗机构名称:建档期限:年月日至年月日医疗机构简况医疗机构名称:登记号:地址:法定代表人:主要负责人:医疗机构类别:医疗机构性质:床位数(牙椅):服务对象:所有制形式:注册资金:联系电话:邮政编码:《医疗机构执业许可证》发证机关:《医疗机构执业许可证》有效期限:年月日至年月日《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关:《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限:年月日至年月日《放射诊疗许可证》发证机关:《放射诊疗许可证》有效期限:年月日至年月日备注:医疗机构卫生技术人员情况科室姓名职称专业执业证书号合计:医师:护士:其他:注:表格不够,可另行加页卫生技术人员变更情况年度人员变更情况(增加、减少或变更执业范围)年年年年年注:表格不够,可另行加页,无变更情况填写“无”《医疗机构执业许可证》校验记录校验年度校验日期校验结果合格()暂缓()合格()暂缓()合格()暂缓()合格()暂缓()合格()暂缓()《医疗机构执业许可证》变更记录变更日期变更项目变更后情况注:表格不够,可另行加页医疗机构执业许可证(副本)粘贴线母婴保健技术服务执业许可证(副本)