劳动能力鉴定表.doc

文档介绍：附件17
编号:
劳动能力鉴定表
(因病或非因工)
申请人:
申请人工作单位:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年月日
劳动鉴定委员会制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表,并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料,包括:首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录;精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。
3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后,要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的,应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的,应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
姓名

性别

免冠近照
出生年月

参加工作时间

工
作
单
位
名
称


地
址
身份证号码

联系电话

发病时间

疾病名称

治疗情况或病历摘要
申请人签名(章): 年月日
单位意见
经办人签名: 年月日(章)
专家检查情况

检查专家: 年月日
所在地劳动保障部门意见
经办人签名:
年月日(章)
医疗鉴定专家小组意见
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准: 该职工:
鉴定专家:
年月日
鉴定小组组长:
年月日
劳动能力鉴定委员会结论
经审定,该职工
年月日(章)