劳动能力鉴定表.docx

文档介绍：编号：
劳动能力鉴定表
（因病或非因工）
申请人：
申请人工作单位：
申请人地址：
编号：
劳动能力鉴定表
（因病或非因工）
申请人：
申请人工作单位：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
劳动鉴定委员会 制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及
与病情有关的病历资料， 包括：首次住院或门诊病历、 医院出具的医疗诊断证明书、 X 光或 CT 片及报告书、化验单等原始材料。
2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。
3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，
要审核其身份及提供的病历资料是否真实、 齐全。病历资料不齐的， 应退回并向
申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
姓名 性别
出生年月 参加工作时间
工 名
作
称
免冠近照
单 地
位 址
身份证号码
联系电话 发病时间 疾病名称
治疗情况
或病历
摘要
申请人签名（章）：
年 月 日
单位意见
经办人签名：
年月日（章）
专家检查情
检查专家：
况
年 月 日
所在地劳动
保障部门意 经办人签名：
见
年 月 日（章）
根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准 (试行)》标准 ：
该职工：
鉴定专家：
医疗鉴定专
家小组意见 年 月 日
鉴定小组组长：
年