文档介绍：护理不良事件案例分析及对策*我们应以客观眼看世界,看问题!*美国对护理不良事件的定义:因护理导致的伤害,延长了病人的住院时间,导致了残疾或者两者皆有。 国内对护理不良事件的定义:指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件*0级:事件在执行前被制止 Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。 Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级:永久性功能丧失。 Ⅵ级:死亡。护理不良事件分级(香港医管局)*1无:没有伤害。 2轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件,以及导致轻度损害。 3中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,以及结果显著但没有永久性损害。 4严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。 5死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构NPSA(NatiolPatientSafetyAgency)为患者安全性事件的分级:*我院2009年----2012年护理不良事件分级年份0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级200951120105942011121431201228802021*我院2009年----2012年护理不良事件分类年份用药错误治疗错误护理错误药敏差错标本差错液体渗漏压疮跌倒坠床管道脱出***烫伤灼伤供应室不良事件护理文书不良事件实****生单独操作转运安全200973411201042633220111034331111113201241223033923111*护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类*护理不良事件按照原因分类沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全仪器设备对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够,是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位,技术水平低下会致操作不当。*,某医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。 ,市某医院医护人员没有按照规定进行查对,为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”,后被患儿家属发现。 ***吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药(75mg/片))后放在药盘,有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内(原瓶25mg/片)。***吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片,执行护士凭以往印象,从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片,致患者超量服用225mg。用药*