文档介绍：2014 年 5 月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论患者姓名:xxx 性别:女年龄:57 岁住院号:13050269时间:2014 年 5 月 30 日 7PM 地点:内一科护士值班室 讨论目的:提高护理质量 参加人员:主讲人:xxx责任护士 xxx 进行病情介绍: 病例特点:,病程急,起病长,因"反复喘累 14 年,双下肢水肿 9 年,腹胀 1 年,加重 2 天"入院。2. 14 年前,患者无明显诱因出现活动后心累、气促,休息后稍缓解,无胸闷、胸痛,于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病,间断输液治疗后缓解。9 年前,患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿,间断治疗。1 年前,患者在上诉症状基础上出现腹胀,右侧肝区疼痛不适。2 天前,患者上述症状较前加重,喘累、腹胀较前明显,门诊以"风心病"收治入院。:13 年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢性乙型病毒性肝炎 11 年。1 年前于我院住院期间诊断为 2 型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。:T:℃,P:111 次/分,R:24 次/分,BP:119/92mmHg。端坐呼吸,二尖瓣面容。口唇紫绀,咽充血,桶状胸,呼吸动度减弱,语颤无增强,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺未闻及湿啰音。心率 125 次/分,律不齐,心音强弱不等,二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围 110cm。双下肢无水肿。:心电图:心房纤颤;轻度的 ST-T 异常;胸导低电压;心电轴右偏;不完全性右束支传导阻滞。初步诊断:1、风湿性心脏病,心房纤颤,二尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级;2、腹腔积液 ;3、心源性肝硬化;4、慢性乙型病毒性肝炎;5、慢性胃炎;6、2 型糖尿病。诊断依据:1、风湿性心脏病;  心房纤颤; 二尖瓣关闭不全; 前间壁梗塞? 心功能Ⅲ级 依据:(1)老年患者,起病缓,病程长;(2)以"反复喘累"为主要表现;(3)查体:P:111 分,心率 125次/分,律不齐,心音强弱不等,二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢无水肿。(5)辅查:心电图支持,故诊断。 2、腹腔积液 依据:(1)中年患者,起病缓,病程长;(2)以"腹痛、腹胀"为主要表现;(3)查体:腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围 110cm。故诊断。3、心源性肝硬化 失代偿期 依据:(1)中年患者,起病缓,病程长;(2)以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现;(3)查体:腹部膨隆,右侧肝区压痛明显,腹围 110cm。(4)既往有风心病病史 14 年。(5)既往诊断已明确,故诊断。4、慢性乙型病毒性肝炎 依据:(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 11 年,故诊断。5、慢性胃炎 依据:患者以中上腹胀痛为临床表现,既往曾诊断。6、2 型糖尿病 依据:1 年前于我院住院期间诊断为 2 型糖尿病。故诊断。鉴别诊断:肺心病:患者既往无慢支炎、肺气肿病史,既往胸片已排除。诊疗计划:内科护理常规、一级护理,低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗,完善相关辅助检查。护士长:根据该患者的病例特点,我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。 护士 xxx 提出护理诊断::与肺部感染、心衰致肺