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安徽中小学教师资格申请人员体检表.doc

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安徽中小学教师资格申请人员体检表.doc

上传人:ttteee8 2019/9/30 文件大小:101 KB

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安徽中小学教师资格申请人员体检表.doc

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文档介绍::..安徽省中小学教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(本人如实填写)裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:左左左五辨色力眼病官听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉签名:口腔唇腭齿其它身高Cm体重Kg医师意见:外淋巴、2冃柱四肢关节皮肤颈部签名:科其它(粘贴检查单处)内科营养状况医师意见:签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名:实验室检查血常规签名:尿常规签名:转氨酶签名:胸部***签名:体检结论负责医师签字:体检医院意 见体检医院公章年 月 日安徽省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他)(本人如实填写)体检者确认签名裸眼视力右右矫正度数右医师意见:左折止优刀左左五辨色力眼病听力左耳米右耳米官鼻嗅觉鼻及鼻窦科面部咽喉签名:口腔唇腭凶其它身高Cm体重Kg医师意见:外淋巴脊林四肢关节皮肤荊劃科其它签名:(粘贴检查单处)内科营养状况医师意见:签名:血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它心电图签名:实1检血常规和梅毒螺旋体签名:尿常规签名:转氨酶签名:胸部***妇科-顷目1淋球菌-J滴由签名:******假丝酵母菌(念球菌)签名:体检结论负责医师签字:体检医院意 见体检医院公章年 月 日