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安徽省中小学教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
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1
安徽省中小学教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（本人
如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师忠见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
向部
咽喉
口腔唇腭
JLB四
其它
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2
身高
Cm
Kg
外
淋巴
脊柱
医师忠见：
四肢
美节
皮肤
颈部
其它
科
签名：
（粘贴检查单处）
营养状况
内
血压
医师忠见：
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
科
其它
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3
签名：
心电图
签名：
实
验
室
检
查
血常规
签名：
尿常规
签名：
转氨酶
签名：
胸部***
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
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4
安徽省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他）（本人
如实填写）
体检者确认签名
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师忠见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
向部
咽喉
口腔唇腭
JlB四
其它