文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 批准文号:医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号 (医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)中华人民共和情况(原核准登记事项填全)项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金(万元)合计:合计:固定资金:固定资金:流动资金:流动资金:诊疗科目床位牙椅备注附表2(二)提交文件、证件及理由申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由(法人或负责人变更需要变更前后两人同时签字并加盖印章)法定代表人(主要负责人)签字:(印章)年月日医疗机构地址:邮编:联系人:电话:涉及地址、床位变更,需提供卫生计生主管部门意见:(其他事项变更不用填写此栏)(公章)附表3(三)核准变更登记事项登记号:核准变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目:床位(牙椅)备注:医疗机构变更登记注册办事指南一、依据《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《国务院关于取消和调整一批行政审批项目等事项的决定》(国发〔2014〕50号)、《医疗机构校验管理办法(试行)》等。二、受理范围医疗机构执业登记后,其核准的名称、地址、法定代表人或者主要负责人、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)发生变更的,应向核发其《医疗机构执业许可证》的行政审批部门申请办理变更登记。三、提交材料(一)《行政许可申请书》、《医疗机构申请变更登记注册书》;(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件;正、副本复印件加盖公章;(三)申请变更登记的原因和理由的说明;(四)不是法人办理的,提供法人的授权委托书及委托人受委托人身份证复印件;(五)根据申请变更项目的不同,还应当提交以下证明材料::(1)法人关于医疗机构变更名称的书面申请并签字盖章;(2)营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的营业执照(有效期内)复印件。、主要负责人:(1)拟任法人代表个人材料(合法有效的任免文件、任职证明或任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明);(2)医疗机构法定代表人(主要负责人)签字表(附表1);(3)原法人提供合法有效的无债权债务纠纷证明;(4)《医疗机构申请变更登记注册书》由现任法人代表和拟任法人代表共同签署;(5)变更的理由及相关证明材料;(6)营利性医疗机构,提供工商行政管理部门颁发的营业执照(有效期内)复印件。:(1)资产变更的相关证明材料(合法有效的验资报告、资产评估报告等);(2)营利性医疗机构,提供工商行政管理部门颁发的营业执照(有效期内)复印件。:(1)变更诊疗科目的书面请示;(2)医疗机构建筑设计平面图(按比例绘制,标明面积和新增诊疗科目用房位置);(3)拟聘执业人员有关情况(医、护、药、技、院感、质量管理人员名录及有关资格证书、执业证书、职称证明复印件);(4)拟开展科目的设备情况;(5)相关规章制度、开展业务情况说明等;(6)新增诊疗科目如涉及医学影像科中X线诊断专业、CT诊断专业、核医学专业、介入放射学专业、放射治疗专业等与放射诊疗有关的诊疗科目,在变更登记时提交《放射诊疗许可证》;涉及甲、乙类大型设备配置的,提交大型设备配置许可的批准文件;(7)新增医疗美容科诊疗科目的,提交《医疗美容项目分级管理审核表》;(8)新增医学检验科诊疗科目的,提交开展的医学检验项目说明。(牙椅)数:(由市卫生计生委根据卫生设置规划出具同意变更床位证明)在各县行政审批部门登记的医疗机构总床位达100张(含)以上的,在增加床位数量前应报市行政审批部门审核同意后方可办理变更登记手续。(1)申请变更医疗机构床位(牙椅)的应首先提交申请变更床位(牙椅)的书面请示(说明变更床位(牙椅)的理由、变更后的床位(牙椅)数量和用途、医疗机构近三年工作量及平均住院日、床位使用率、床位周转次数等工作效率指标、相关的诊疗科目和科室设置、人员、场地和设备配备等);(2)建筑设计平面图(标明变更的床位(牙椅)所在位置);(3)增加床位(牙椅)时涉及医疗机构改建、扩建项目的,还应提交:①可行性研究报告(包括《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的内容,可根据实际情况适当简化);②所在地居(村)委会或物业出具的意见;③市卫生计生行政部门登记的医疗机构需附所在县(市、区)卫生计生行政部门的审核意见;④竣工验收的相关批准文件或证明材料(包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证等)。6.