文档介绍：骨科病历书写主要内容及范例一、:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。二、、淋巴结及其他脏器结核病史。、外伤史或感染情况。:了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、。、淋巴结核史。五、(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。(4)测量:肢体:测量长度和周径。关节活动:角度以关节中立位为0º,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:0º(伸)→30º(屈)25º(收)→30o(展)脊柱活动:记录如下:45º(屈)30º(左)30º(右)20º(伸)助几测定:可用6级分类法。感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(----------),痛觉边缘标记用锐角(VVVVVV),温度觉边缘标记用继续波良线(~~~~~~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。(1)肩部:视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。触诊:肩三角位置、压痛、肿块。运动:关节活动范围,搭肩试验(Dlgas征)。(2)肘关节与上臂:视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤班或窦道等。触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。测量:财后三角和肘线(HÜter线)。(3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定与并对测对比。(4)腕关节:视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。触诊:压痛点翩骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。运动和测量:关节运动范围。叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。(5)手部:视诊:有无爪形手,平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。运动:关节活动范围、功能检查与握力。(6)脊柱:站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,抬物试验。卧位:直腿抬高试验:斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。坐位: