文档介绍：病历范文2008年04月22日星期二下午09:081)一般项目:籍贯(须写明省、市或县别)、入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。2)主诉●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。●不宜用诊断或检验结果代替症状。●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。3)现病史●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。●过去检查及治疗情况。●对意外事件、***或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者,应另段叙述。4)过去史●一般健康状况强壮或虚弱。●急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考,如患带状疱疹,应询有无水痘病史。●曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。●按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统(肌肉、骨骼、关节),外伤、手术史,中毒及药物等过敏史。●过敏药物名称在书写时加黑,加字符边框。电子病历打印后,医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”5).个人史●出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源,如有无血吸早虫病疫水接触史。●生活及****惯包括饮食****惯、烟酒嗜好程度。●过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务,有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。●月经史自月经初潮至现在情况,每次经期相隔日数,每次持续日数,,闭经年龄,可用下列的简单方式表示:初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或初潮年龄(每次行经日数)/(经期相隔日数)闭经年龄或用语言描述例如:163~430~3248或电子病历可用语言描述或下面格式“16Y,(3~5D)/(30~32D),48Y或1999,8,23。”并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状,末次月经日期。●婚姻状况及生产史何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产正常否,有无早产或流产、节育、绝育史。●冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者,均应询问有无不洁性交史。6)家族史●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡,记明死亡原因。●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。注:再次入院的过去史,个人史及家族史等,如无特殊,则可从简。7)体格检查●一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。●皮肤色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。●淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。●头部头颅:大小,形状,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应,视力(粗测),必要时眼底检查。耳:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,粗测听力。鼻:有无畸形、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。口腔:呼气气味,口唇色泽,有无疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置,如龋病上下左右558,缺损4+,(电子病历可用语言描述)。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,