文档介绍：2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南学习和解读
安徽医科大学第一附属医院心内科王爱玲教授
急性心力衰竭临床上以急性左心衰最为常见,急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症。
急性心衰可以突然起病或原有慢性心衰基础上急性加重;
大多数表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰;
发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰,经治疗后病情稳定,不应再称为急性心衰。
急性心衰常危机生命,必须紧急施救和治疗。
2010指南按国际通用方式,标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。
推荐类别:
Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效;
Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议,其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类,尚不充分的为Ⅱb类;
Ⅲ类为己证实或一致认为无用和无效,甚至可能有害。
证据水平分级:
证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级;
证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级;
证据来自小型研究或专家共识为C级。
急性心衰的流行病学
美国过去10年中,因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。急性心衰患者中约15﹪~20﹪为首诊心衰,大部分则为原有的心衰加重。
所有引起慢性心衰的疾病都看导致急性心衰。晚近,随慢性心衰患者数量逐渐增加,慢性心功能失代偿和急性心衰发作,业己称为心衰患者住院的主因,﹪~﹪。
急性心衰愈后很差,住院病死率为3﹪,﹪,3年和5年病死率分别高达30﹪和60﹪。
急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为12﹪,1年病死率达30﹪。
我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明,﹪~﹪。
心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。
在这20年时间中,﹪﹪﹪﹪,﹪﹪。
入院时的心功能以Ⅲ级居多。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
急性左心衰竭的病因
1. 慢性心衰加重。
2. 急性心肌坏死和(或)损伤:
1)急性冠状动脉综合症如急性心肌梗死或不稳定心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死;
2)急性重症心肌炎;
3)围生期心肌病;
4)药物所指的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等。
3. 急性血流动力学障碍:
1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等;
2)高血压危象;
3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;
4)主动脉夹层;
5)心包压塞;
6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。
急性左心衰竭的病理生理机制
1. 急性心肌损伤和坏死:
缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况
1) 急性心肌梗死:主要见于大面积的心肌梗死;有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状,尤其老年患者和糖尿病患者;
2)急性心肌缺血:缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰,此种情况亦可见于梗死范围不大的老年患者,虽然梗死面积较小,但缺血面积大;
3)原有慢性心功能不全,如陈旧性心肌梗死或无梗死的慢性缺血性心脏病患者,却缺血发作或其他诱因下课出现急性心衰。此外,一些以急性左心衰竭为主要表现的患者可能没有明显的胸痛症状,但当存在相应危险因素的情况下可能是缺血性心脏病所致。