文档介绍：:..护理个案分析个案名称: 膀胱肿瘤护理个案学生姓名: 院係)别: 专业班级: 上海立达职业技术学院姓名盛国富住院号807241 病室 621 床号27一、首次入院评估表(一) 一般资料性别男年龄73 婚姻状况已婚民族—宗教信仰:回无□有—职业无文化程度一小学现住址入院方式: 步入医疗费用支付形式: 白费入院医疗诊断: 膀胱肿瘤时间2012年12刀15旦 (二) 病史病史简述:患者入院前15天在无明显诱因下出现间歇性、无痛性肉眼血尿,无尿频丿亲急尿痛,尿较深,无血块,无排尿中断,无腰部酸痛,无畏寒发热,患者为求诊治,遂來我院就诊,急诊拟“血尿,膀胱炎,膀胱肿瘤可能”收住入院。木次发病来,神志清,精神好,胃可纳,大便好,睡眠好,体重未见明显改变。(三)既往史/家族史既往健康状况:回良好 □一般□差疾病史(含传染病):□无回有iSjlflLjk病史外伤史:回无□右手术史:回无□有过敏史:回无□有家属史:0无□有(四)日常生活情况及自理能力吸烟:回无 □有(约年,平均支/00戒烟:□未□己年)嗜酒:回无 □有(约年,平均两/00戒酒:□未□己年)饮食:回普食□软食□半流质□流质□禁食□治疗饮食食欲:回止常□亢进□食欲减退咀嚼困难:回无□右(原因:)吞咽困难:13无□有(原因:)饮水:回正常□多饮□限制饮水(ml/口)排便:13正常□便秘□腹泻(—次/日)□失禁□造痿(类型)应用泻约:0无□有(纱物名称:9用法:)排尿:回正常□增多(次/H)□尿潴留□失禁(类型)□留置导尿 □膀胱造痿睡眠:回正常□失眠(类型)辅助睡眠:回无□有(药物名称: ,用法: )自理能力(1・3级) 口理协助完全依赖进食 0 □ □洗漱回 □ □如测0□□洗澡0□□穿衣0□□行走0□□上下楼梯0□□(五)疼痛回□无 □有(描述:)(六)认知功能定向力:正常回障碍口记忆力:良好回减退口丧失口理解力:良好回减退口丧失口语言能力:止常EI失语口构音困难口其他口(七)社会心理近期生活或工作不良事件:回无□有家庭关系:回和睦□紧张□其他角色适应:回良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退情绪状态:回正常□紧张□焦虑□抑郁□愤怒 □恐惧(八)体格检查1•生命体征T:36°CP:72次/分呼吸:20次/分血压:180/:170cm体重:65kg营养状态:回良好□中等□肥胖 □消瘦 □恶病质意识状态:同清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他体位:回自动体位□被动体位□强迫体位瘫痪:无回有口□:回止常□潮红□苍口湿度:同正常□干燥□潮湿弹性:回正常□减退完整性:回完整□皮疹(部位:瘙痒:回无□有□发绡□黄染温度:回正常□热□冷)□出血(部位:)□破损(部位:水肿:回无□:回止常□近视□远视□火明(□左□右)听力:回止常□减退(□左□右)耳聋(左右)助听器:□无□有眼睑:回正常□水肿口结膜:回正常□水肿□出血巩膜:回正常□黄染口瞳孔:回正常□异常对光反射:回正常□迟饨□消失口唇:13红润 □发纽□苍白□疱疹□其他口腔粘膜:回正常□出血点□溃疡□其他颈静脉:同正常□充盈□:回口主呼吸□机械通气呼吸节