跌倒病人RCA分析讲义.ppt

文档介绍：前言跌倒高危科室RCA分析主要内容1234第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第四阶段发展改善行动WhatHowWhyActionRCA小组成员:护士长,科室护士问题:一名患者在入厕时跌倒资料收集:患者病史,目击者的叙述、观察的资料,文件的记录1第一阶段个案发生过程What患者的一般资料患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史,性格偏执,目前长期服用“***氮平”专科情况::???第二阶段近端原因分析2AskingWhys??????Why鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析)护士因素宣教方法、频次不足性格偏执,拒绝家属陪同未做好交接班(值班护士对本班高危病人不熟悉)无评价反馈机制层级管理欠缺核心制度落实不足防跌意识薄弱、知识缺乏对自己能力评估过高不掌握如厕技巧评估不足(如厕情况、外出病人)未指导如厕技巧未落实防跌倒宣教照护意识薄弱防跌意识薄弱不掌握如厕技巧无肌力活动指引防跌知识缺乏跌倒风险管理制度欠缺