文档介绍：“”生产安全事故调查报告“起重机坠落”2008年4月30日23:30分,朝阳区某乡某石材公司库房内发生一起起重机(属特种设备)坠落砸人事故,事故造成一人死亡,三人重伤。一、基本概况?2008年初,朝阳区某乡某石材有限公司和吕某(个人)签订了库房设备安装工程合同,此库房建筑面积3000多平方米,于年初开始安装,合同中规定其安装施工范围为厂房钢结构及行车梁。安装工程原准备于5月8日完工。事故发生时,已接近完工。该安装工程无规划许可、开工等手续,无施工设计方案。?由于该库房需要使用起重设备,该石材有限公司与河南省某起重机有限公司由于2月28日签订了《工业品买卖合同》。合同中规定由河南省某起重机有限公司负责安装该石材有限公司购买的4台葫芦双梁桥式起重机,该合同由刘某代表起重机有限公司签署。4月初,刘某作为现场负责人开始安排4名临时招聘工人在新建库房内安装起重机。 4月30日事发时,已完成3台。二、事故经过:?2008年4月30日,钢材经销方安排个体运输司机张某(男,37岁,河北人)驾驶货车运送钢板进入该石材公司库房内。该批钢板为起重机有限公司所购买,用于安装最后一台桥式起重机。?22:40分许,起重机有限公司工人孟某在用安装完成的第一台LH5T葫芦双梁桥式起重机(位于库房东南侧)卸钢板时起重机坠落,将货车驾驶室内的司机张某当场砸死,西侧坠落的行吊轨道将3名工人(韩某,30岁,河南人;杨某,30岁,安徽人;李某,40岁,河北人)砸成重伤。?二、事故发生后,朝阳区副区长闫军(安全生产工作主管区长)、区安监局、朝阳公安分局等有关部门领导立即前往现场组织抢险,调查事故情况,对事故隐患进行排查,对善后处理事宜作出具体布置。同时,成立以区安监局为组长单位,会同朝阳公安分局、区监察局、工会等部门组成的事故调查组,对事故原因展开调查。三、该公司赔付情况?事故发生后,死者张某家属得到赔偿费用合计42,0000元(四十二万元整)。?3名重伤者的治疗费用、补助费用、误工费用等目前已达30余万元,并且还将继续发生。四、事故原因分析:?(一)直接原因:?1、吊装作业时严重超载,且无证上岗:孟某现场一次卸载19块钢板,计算重量为7吨。葫芦双梁桥式起重机最大起重量为5吨,实际超载40% ,属于严重超载。经查,孟某无特种设备作业操作证件。(一)直接原因:?2、焊接作业不符合要求,且无证上岗。吕某安排无焊接特种作业操作证的工人对起重机吊车梁与牛腿焊接,其未按照规范要求施焊,多处焊缝开焊锈蚀,焊接长度及焊角高度不够,焊接存在明显质量问题,库房结构尚未验收。(一)直接原因:?3、刘某组织安装桥式起重机时未经结构计算吊车梁载重量,也未对现场安装条件是否达到桥式起重机的安装要求进行检查,导致吊车梁焊接存在严重质量问题的重大事故隐患未被发现。