文档介绍：痔(混合痔、内痔、外痔)的诊疗规范肛肠科常见病痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中,痔是最常见的,任何年龄都可发病,随着年龄的增长,发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点,属中医学中“痔”的范畴。一、诊断(一)诊断依据:1、症状(1)间歇性便血:排便时滴血、射血,量多,色鲜红,也可表现为手纸染血。(2)脱垂:便后痔核脱出肛外,初期可自行回复,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。(3)肛门不适:可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。(4)肛门疼痛:有肛门水肿或血栓形成者,可出现肛门疼痛。2、体征(1)肛门视诊:需采用卧位和蹲位两种体位检查,肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。(2)直肠指检:对痔的诊断意义不大,但可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉等。(3)肛门镜检查:可见齿线上方粘膜隆起,大小不等,表面充血糜烂或呈灰白增厚。二、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔位于齿线上方,表面为直肠粘膜所覆盖,常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔:以便血为主,无痔核脱出。二期内痔:排便时痔核脱出肛外,便后可自行回纳。三期内痔:痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔:痔核长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱1出。2、外痔位于齿线下方,表面为肛管皮肤所覆盖,可分三种。结缔组织外痔:肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔:腹压增高时,肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔:肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。三、中医证侯分类(1)风伤肠络证侯:便血色鲜红,滴出或喷射状,量较多,肛门瘙痒,口燥咽干,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。(2)湿热下注证侯:便血色鲜红,痔核脱出肛门外或肿痛糜烂,有渗液,肛门灼热、潮湿,或伴大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。(3)气滞血瘀证侯:内痔脱出嵌顿,表面紫暗糜烂,疼痛剧烈,肛门紧缩,大便密结、小便不通,舌质紫暗或有瘀斑,苔白或黄,脉涩或弦。(4)脾虚下陷证侯:痔核脱出,不能回纳,肛门坠胀,气短神疲,面色无华,排便乏力,纳呆,舌质淡,苔白,脉细弱。四、鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔便血色鲜红,多为粪便表面、手纸带血,也可表现为少量滴血,伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛,肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔大便带血及粘液,色暗红,排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平,质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样,表面糜烂,质脆,触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液,一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物,活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别脱肛脱出物呈环状,色淡红,表面光滑,一般不出血。五、常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗(一)一般治疗保持大便通畅,增加纤维素性食物,多饮水避免劳累,保证充足的睡眠。(二)中医治疗1、分证论治风伤肠络证治法:清热凉血疏风。代表方剂:凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物:槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。湿热下注治法:清热渗湿止血。代表方剂:止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物:黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。气滞血瘀治法:活血祛瘀、行气止痛。代表方剂:血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物:赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。脾虚气陷治法:补气升陷。代表方剂:补中益气汤。常用药物:黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。中成药(1)痔炎消冲剂每日3次,每次1包,冲服,适用于湿热下注证或风伤肠络证。(2)补中益气丸每日3次,每次10克,内服,适用于脾虚气陷证。其他疗法(1)熏洗法:常用方剂:苦参汤,用药液适量先熏肛门,待药液温度适中后,再坐浴泡患处,每日1~2次,每次15分钟。(2)外敷法:痔瘘消炎膏,马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处,每日1~2次。(3)塞药法:马应龙麝香痔疮栓纳入肛内,每日1~2次。(三)手术治疗1、手术指征症状反复发作,经非手术治疗无效,以影响正常工作和生活者。2、术前处理(1)术前检查血、尿常规,凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线***或照片。(2)普鲁卡因皮试(3)术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。(4)肛周皮肤剃毛,清洁肛门。(5)。3、体位侧卧位或截石位。4、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手术方式内痔:可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术