文档介绍：会厌囊肿个案查房病情摘要患者朱男,19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院,入院时神志清,步入病房。测T::80次/分R:18次/分BP:110/80mmHg。入院后予以Ⅱ级护理、软食,做好相关检查、对症治疗及术前准备。病情摘要异常检查:2014-04-07喉镜检查示:鼻咽粘膜光滑,舌根淋巴滤泡增生、充血,梨状窝粘膜光滑,室带正常,会厌囊肿,左右声带活动尚好,闭合佳,声门下无新生物,患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术,停Ⅱ级护理、软食改Ⅰ级护理、流质。于2014-04-10-08:18停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理。于2014-04-14出院。一般资料四区:04床住院号:201480927姓名:朱延浩性别:男年龄:19岁职业:学生民族:汉族籍贯:江苏淮安婚姻:未婚文化程度:高中联系地址:淮安市淮阴区古寨乡电话:**********资料收集时间:2014-04-08-15:15一般资料入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知对症宣教饮食作息探陪卫生物资管理安全宣教入院诊断:会厌囊肿既往史:无过敏史:无家族史:无生活及自理程度饮食****惯:米面食欲:正常睡眠:正常排泄:大便:正常小便:4~6次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好心理与社会心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无护理体检T::80次/分R:18次/分BP:110/82mmHg体重:65Kg神志:清表情:正常瞳孔:等大左:::存在五官功能:正常皮肤黏膜口腔牙龈均正常假牙:无2014-04-08-15:15护理诊断:P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关预期目标:患者在1天内焦虑感减轻。护理措施:(1)热情接待患者,介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生,帮助认识同病室病友。(2)介绍同种手术病例效果较好的病友。(3)让患者表达自我感受,予以同情、安慰与疏导。(4)做好术前指导,消除其对手术的恐惧及预后的担心。(5)介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势,成功病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心。停止日期:2014-04-09-13:30评价:患者顺利接受手术治疗,焦虑感明显减轻2014-04-08-16:00护理诊断:P2知识的缺乏:缺乏术前疾病配合知识预期目标:患者在1天内掌握术前相关知识,并能很好配合护理措施:(1)向患者讲解手术的方式,手术的重要性,安全性。(2)遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。(3)嘱其术前一日认真刷牙、漱口,术前禁食禁饮8小时。(4)术前准备干毛巾,面纸适量。(5)嘱其注意保暖避免受凉,做好个人卫生,(6)指导患者少食辛辣刺激食物,勿使咽喉部于充血状态,有利于术后恢复。停止时间:2014-04-09-08:00评价:患者已能掌握相关知识