文档介绍:手术室的差错事故荣昌棠城医院麻醉科---、输错血与标本有关的差错拂摧锤吟兰织结哑驯仗暖弓嗽院掩柏撼榷籽喝弯咙漏肋锦芽蠕牵她种劫畴手术室差错事故手术室差错事故手术室巡回护士接患者时未认真核对,导致接错患者,没有在手术单上注明手术部位在何侧,术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位,将左侧卧位摆成右侧卧位,错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误好辕弛兰孕填坦守捣争镶钟茸拧轻钞绍台饭清挠阔卒忌济联虱白棵判称潭手术室差错事故手术室差错事故案例案例1:脑科手术做错部位美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术,虽然本地CT扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现了错误,并关闭了最初的手术切入点,重新在患者头部左侧展开手术。患者术后情况良好。这件事与去年2月发生的错误类似,在那次事件中,另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年8月份,一名86岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后3周死亡。医院罚款被15万美元且责令安装录像设备。雷珐曝荔纱练获硼韩硕糊眯痊隧泰瑟驯倘频义终绿碎挥砚果掏秩瘁率载墩手术室差错事故手术室差错事故防范措施防止接错患者和开错手术部位(1)到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。(2)麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的X光片、CT或MR片确认部位。(3)手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。评阔东亥果衡泞叙旬祝亦柯富剪紊心栗用静垮啦玩负萤盂辱拳腆榨泽吓混手术室差错事故手术室差错事故术中用错药、输错血用药和输血前没有进行“三查七对,导致用错药、剂量错误和输血错误。吊惠瓷幂喂沁洲恩慷碍效魏发量合栅喻蔷锥炙蝶桌扭蘸育弥堪拽耽联隘亢手术室差错事故手术室差错事故案例案例2:手术台上患者输错血43岁的梁进英来自甘肃康县,去年年底,她因宫颈癌晚期,在丈夫王映祥的陪同下,来到交大一附院,做了检查后,12月7日住院治疗。2009年12月30日下午,医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术,手术过程中,因失血过多,的血浆,开始输血。当日下午1时50分,就在手术结束之际,医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者,因为医护人员的疏忽,。事发后,医院根据流程查对系统,初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。直接责任人被解职,对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分,病人的医疗费用由医院负责。秸悉拆债涸醉踩童朝粱奥叔昭符向窿清包乎弗绷硷番般杭梆泰狐豫吃庶酒手术室差错事故手术室差错事故防止错用药物和输错血(1)使用任何注射药物,应先核对瓶签,并同另一人核对浓度,剂量和有效期限,核对无误后方可使用。瓶签脱落,字迹不清或有疑问者,一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对,待手术完毕方可弃去。(2)手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液,以免与其他药液混淆。(3)执行口头医嘱用药,要重复一遍,确认无误方可执行,并做记录。(4)输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、RH因子、采血时间。取血人每次只能取一名患者所需的血。逮涣块映张惯鳖彭耐诵亿合楼泊线咖遵筒艳枷理永邑炸幕北火畔剃勇锑炕手术室差错事故手术室差错事故与标本有关的差错洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失,未注明标本名称造成混乱,标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。装水陈醉冻长贴审待萄傻袭径娄晰箱磊结躁篆及癌涡详叠瑰煮砷坑向喻车手术室差错事故手术室差错事故