文档介绍：:..--------------------------校验:_____________-----------------------日期::30首次病程记录患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。患者缘于2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示:“1右侧6,7肋骨骨折并气胸;2右髋关节脱位”。门诊拟:“;”收住我科。患者自外伤以来精神可,未进食,大小便未解。入院查体:发育正常,营养中等,神志清楚,精神疲乏,痛苦面容,平车入院,查体合作,对答切题,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及肿大,肝肾区无叩击痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音存在,肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲,双下肢无浮肿,生理反射存在,巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查:头颅大小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵抗,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩大,心率72次/分,律齐,无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,大粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力:右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减。生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜刺激征阴性。辅助检查:胸部CT(门诊)示:右侧6,7肋骨骨折并气胸;腰椎CT示:L3-5突出;右侧胫腓骨正侧位片示:胫腓骨中断粉粹性骨折;骨盆片示:右髋关节脱臼。初步诊断:、7肋骨骨折;;(后脱位);;-5突出。诊断依据:1、外伤史:车祸致全身多处疼痛;2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛,胸廓挤压征阳性,语颤减弱,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较健侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,大粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢