文档介绍：航线维修工具丢失的风险管理项目目录第一节:风险识别第二节:风险评估第三节:风险缓解第四季:风险再评估第一节风险识别X年X月X日,XX航空公司在完成发动机维护后,启动时放炮,人工关车,孔探检查发现压气机3级以后叶片严重损坏,送厂分解检查证实是被1/4寸偏心十字螺刀头打坏。造成直接经济损失1000万。X年X月X日,XX机务在执行完航前时将一手提矿灯遗留在飞机的起落架轮舱中。时,该机已经正常起飞,执行海口-温州航班。在该机抵达温州后,从轮舱中找到矿灯,飞机检查正常无损伤,继续执行航班。X年X月X日,B-XXXX飞机海口航后,维修人员在驾驶舱机长座椅下方发现一把一字螺刀。经查该螺刀属XX维修基地机库工具间管理,质量管理部针对螺刀遗落在驾驶舱事件进行调查。X年X月X日航前06:00,助理技术员XX在归还工具时发现缺少一把一字螺刀,历经约两小时寻找于07:40在工具间找到。X年X月X日,B-XXXX飞机航前,维修人员XX在做完航前工作后把工具箱(编号T-B-OADE)遗忘在飞机前货舱未取下,发现时飞机已经执行航班。第一节风险识别近十年,由于工具丢失造成的维修事故征候共22起第二节风险评估工具借用流程图第二节风险评估工具使用三个关键节点第二节风险评估常见隐患工具未分类存放工具随手放,不在视线范围之内工具放在车辆后斗使用损坏的工具包第二节风险评估第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能疲劳状况人员精力充沛人员休息良好人员轻度疲劳人员中度疲劳人员筋疲力尽注意力注意力高度集中,警惕性高注意力集中,工具各个节点有效关注大部分时间注意力集中,关注主要几个节点注意力欠缺,对工具节点缺乏关注注意力涣散,丧失警惕性风险意识风险意识很强,防范措施充足风险意识较强,防范措施到位有风险意识,防范措施不全风险意识薄弱,欠缺防范措施无风险意识,无防范措施技能培训技能培训充分,在工作中能有效应用技能培训良好,能部分应用相关技能技能培训一般,能掌握主要要点技能培训欠缺,未有效掌握相关技能未进行相关培训,不知道相关技能要求人的子因素定义第二节风险评估因素描述不可能极少可能可能相当可能完全可能飞机部件复杂程度非常简单,非常容易维护很简单,比较容易维护部分比较复杂,难维护比较复杂,比较难维护非常复杂,很难维护部件接近难度部件非常易接近部件容易接近部分部件不太容易接近,但是无需拆其他部件难接近,需要拆少量部件才能接近非常难接近,需要进行前期大量接近工作机的子因素定义