文档介绍：中西医结合 护理文书书写规范
松滋市中医院护理部
体温单填写说明
1、楣栏内容:姓名、入院日期、科别、床号,住院病历号,用蓝黑笔填写齐全。床号若有异动,用“→”表示,如5→15表示5床转至15床。
①日期:第一日应填写年、月、日,其余6天只填写日。如新月份、新年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。
②住院天数:入院当日为第一天,顺序填写直至出院。
③手术后或分娩天数:以手术或分娩后次日为第一天,用阿拉伯数字“1、2、3…”表示,依次填写14天,若14天内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样,次日为第一天,然后依次填写14天为止。
2、40-42℃之间的填写内容(用蓝黑笔填写)
在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等,并注明相应的时间,其中入院和死亡时间应具体到分钟。填写时每字一格,破折号占两格,下不超过40℃横线。
3、体温不升在护理记录单上记录。
4、体温绘制:℃.(用蓝笔)腋温“×”表示,口温“●”表示,肛温“○”表示,两次体温之间以直线相连。
①高热采取物理降温措施,30分钟后加试体温用红“○”表示,并以红虚线与降温前的体温纵向相连,下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施,高热持续不退,受体温单空间限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中。
②新入院、发热、手术、危症患者的体温应Q4h测量,体温正常三天后改为每日一次测量。
③按常规或医嘱每日按时测试体温,患者因故外出返院后应补测体温,画在相应时间栏内。
④患者因某种原因未测体温及脉搏时,相邻的两点之间可不连线。
⑤体温单中不应出现规范外的标志和文字。
5、脉搏绘制:脉搏每小格为4次,用红“●”表示,相邻两次脉率用红线相连。脉搏与体温相遇时,在体温标记外划红“○”表示。当脉率与心率不一致时,心率用红“○”,脉率用红“●”表示,并分别连线。两线之间用红直线填满。当脉率与心率一致后,则不画心率,只需绘制脉率。
6、下栏填写内容(用蓝黑墨水、碳素墨水书写)
①在相应格内上下错开填写相邻两次呼吸次数,先上后下。不相邻的呼吸次数应以下横线为底线不出格。
②大便应记录24小时内的次数。入院第二日开始填写,每日填写一次。如未解大便记录为“0”,0/E表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便一次。,※表示大便失禁或假肛,※/E表示清洁灌肠后大便多次。
③24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。
④血压:采用分子式(收缩压/舒张压)表示,填写在相应格内,每周一次。每日测血压两次的在相应格内记录,前部分填写第一次,后部分填写第二次。
⑤体重:病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”等字样。每周测量一次。病人入院当天测血压及体重,并做好记录。
⑥其他(空格):根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。
7、住院周数:用蓝黑笔填写阿拉伯数字。
住院病人首次护理评估单填写说明
1、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”,应当根据评估结果,在相应“□”内打“√”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。
3、出生年月日应当按公历填写;年龄为实足年龄。
4、发病节气:应根据农历24节气如实填写。
5、中、西医门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
6、基本情况评估
①意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态,能被语言或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态;“昏迷”严重意识障碍,意识大部分或完全丧失。
体位:凡是评估为被迫体位的,需描述具体的被迫体位,如:端坐位、侧卧位等;列举项目以外的被迫体位填写在其它栏内。
②皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常,除选择正常的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等。
③饮食:凡选择治疗饮食者,需具体描述,如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
④过敏史:有过敏史者,应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称,如:青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
⑤舌质、舌苔:选择“其他”者,应填写具体情况如实填写。
7、跌倒风险评估
①活动能力:选择“