输血知情同意书.doc

文档介绍：医院输血知情同意书姓名性别年龄临床科室住院号输血目的主要诊断输血指征(说明)输血前检测ALTHBsAgAnti-HCVAnti-HIVTP输血成分悬浮红细胞□洗涤红细胞□冷沉淀□冰冻血浆□浓缩血小板□单采血小板□其他□拟输血方式异体输血□自体输血□异体+自体输血□患者告知:在您接受输血治疗之前,您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗是临床治疗的重要措施之一,也是抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,有发生下列输血反应及感染经血传播疾病的可能:1、发热反应5、感染巨细胞病毒及EB病毒2、过敏反应6、感染疟疾3、感染病毒性肝炎7、某些难以预测或难以防止的输血传染病4、感染艾滋病、梅毒患者因需接受输血治疗。我院为患者提供的血源经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测,但受当前科技水平的限制,仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后,如同意输血治疗,请签认可。是否同意:是□否□患者本人:患者家属:与患者的关系: 是否授权:是□否□临床住院医师签字:上级医师签字:年月日时分