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建档立卡贫困户调查登记表格模板.doc

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建档立卡贫困户调查登记表格模板.doc

上传人:xd3225 2019/12/4 文件大小:63 KB

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文档介绍

文档介绍:--..--:..建水县建档立卡贫困户调查登记表(2017年6月)(现有贫困户版)农户编号:()---调查核定时间:2017年7月日基本信息家庭住址:云南省红河州建水县乡(镇)村自然村号建档立卡时间:年月户主联系电话:开户银行(选填):建水县农村信用联社银行账号(选填):识别标准:国家标准贫困户属性(单选):□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户是否军烈属:□是□否家庭成员信息序号新增原因(原有、新生、嫁入、收养、漏识别)姓名性别证件类型证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度健康状况劳动力类型是否现役军人是否享受低保是否参加新农合(大病)保险是/否社保卡号(或医保证号)1户主2345678910患病成员详细信息(大病、长期慢性病)序号患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构1年月2年月3年月在校生详细信息序号在校生姓名所在学校名称入学时间年级1年月2年月3年月上年(2016年)务工所在地序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月截止目前当年(2017年)务工情况序号务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容手机号码1个月2个月3个月致贫原因主要致贫原因(单选)□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项)□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足收入情况工资性收入:元元计划生育金:元元退休金:元元生产经营性收入:元元低保金:元元生态补偿金:元元财产性收入:元元五保金:元元其他转移性收入:元元转移性收入:元元养老保险金:元元生产经营性支出:元元生产生活条件耕地面积:亩水田有效灌溉面积:亩林地面积:亩亩退耕还林面积:亩亩林果面积:亩亩饮水情况:□困难□不困难;□安全□不安全住房:㎡危房级别:级牧草地面积:亩亩水面面积:亩亩生活用电:□已通□未通□已通□未通生产用电:□已通□未通□已通□未通卫生厕所:□有□无□有□无主要燃料类型:□柴草□干畜粪□煤炭□清洁能源□其他与村主干路距离:公里入户路类型:□泥土□砂石□水泥□沥青是否加入农民专业合作社:□参加□未参加机动车:□有□无(若有,则机动车类型,购买价格万元)种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量单价收入出租面积出租周期出租金额收入(元)亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元亩公斤元/公斤元头、只等头、只等元/头、只等元㎡月元/月元土地流转情况林地流转情况其他生产经营活动(简述)其他生产经营活动总收入:元/年土地流转面积流转时间流转金额收入林地流转面积流转时间流转金额收入亩年元//(省-州-县-乡**)帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别性别政治面貌学历证件号码联系手机号年年易地搬迁是否搬迁户(单选):□是□否搬迁方式(单选):□行政区整体搬迁□自然村(村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁安置方式(单选)