文档介绍：登革热(登革出血热)个案调查表县(市)名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□一、:_________(如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________):1男,2女□:_____岁□□□:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族□:□(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)饮食从业人员(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务待业(17):___________________________________;联系电话::____省(自治区/直辖市)____县(市区)____乡(镇/居委会)____村(街道)二、:_______年______月_______日□□□□/□□/□□:_______年______月_______日□□□□/□□/□□:::_____________________□□□□□□:_______年______月_______日□□□□/□□/□□:_______年______月_______日□□□□/□□/□□:□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,4其他9、临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□:□1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例,:1典型,2轻型,3重型,4其他□:1痊愈,2好转,3死亡(日期:_______年____月____日)□三、:1是,0否□:1有,0无□:1有,0无□如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□:1有,0无□:1有,0无□:1有,0无□:1有,0无□:1有,2无□:1有,0无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________□:1有,2无□如有,则皮疹为:1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样皮疹簇状,4红斑疹,5其它_________□皮疹部位:1全身,2四肢,3躯干,4面部□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1有,2无□:1阳性,2阴性,3未做此项检查,4不详□:1正常,2增多,3减少,4未做此项检查□(%):□