文档介绍：附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:姓名:性别:年龄:家庭住址:曾经住精神病院,目前在家。有没有因精神异常而被关锁在家。有没有经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)。经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。有没有经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。有没有过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有***,或者自残。有没有无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。“有”或“没有”。,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称: 填表人: 填表时间:年月日表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)精防机构。,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,“诊断”栏中填写“排除”,并签名。,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话:日期:年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日医院参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月: 年月日现住址: 省市区/县街道社区号主要症状:□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常□行为怪异□兴奋话多□伤人毁物□悲观厌世□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□其他诊断:□精神分裂症□双相情感障碍(抑郁发作/躁狂发作)□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍知情同意人与患者关系:患者本人,监护人,亲属联系电话:本人(代表患者)同意下列事项:①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。以上《参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。()同意参加社区网络管理()不同意参加社区网络管理,但同意定期前往精神科门诊复诊()不同意参加社区网络管理,也不同意前往精神科门诊复诊知情同意人签名:签字时间: 年月日医师签名: 签字时间:年月日附件1严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号:患者信息完整性:1完整2不完整患者姓名:(联系人姓名:电话:)性别:1男2女身份证号码: