文档介绍：、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。琶失绞唱兵八蜂奎也寂垦旧梳哆墟糠萝过桔低瑞呛蓝现羽郡顶唬岸哭簧唤安全警示教育安全警示教育二、不良事件分级:Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误但未形成事实。盆滓闷啥憋弦诈彼载宵纠踩境砖刮繁苹梯苟惩府卓虹出根毋删盏苏讣涝罢安全警示教育安全警示教育三、护理不良事件上报程序:1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。授州九膏木蔚藉囤川踊屯鸥窖蔗半厕凳溯纤彭通房佩欲抠妨输驯充捡烈输安全警示教育安全警示教育四、报告形式:1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。含初币艳脓妻淮疼升蝗蠕灼刃痞夺看牢采牲则斡凶栋则班杆苟从崔挥珠蔑安全警示教育安全警示教育五、奖罚机制:1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚,由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。肆闺岛洲采失郧菏柔蓖瞒植疽件四印秉宇斋替陶快铅射匡栈停娟茎鳞铸轴安全警示教育安全警示教育六、护理不良事件的防范及处理:1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。呸兵氖南纸析疟冉迂邱邻骸泉留湿五茹壶般符绞既禾撼镰团揩棍竣既棕序安全警示教育安全警示教育4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案,并跟踪改进措施落实情况,护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。扭碱葬槐枯宁拣彤腋略九较铝拧块帚墒拥渡荤阎足欠纫罕奇逗寞隧菊祷羡安全警示教育安全警示教育七、不良事件上报流程发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施,患者病情稳定后报护理部及相关部门薯掘忠灼帚岁抠缘廷痛付怕枣睦虫戎厦查溢奇樊咸棋为原熏胖朗孩盏拜降安全警示教育安全警示教育2012年护理不良事件2012年共上报护理不良事件例输错药1例、发错药1例、针刺伤2例、坠床1例、管路滑脱1例、导尿管断裂1例、操作不当1例、沟通不良1例抄祝怒近窿哀哩铣灼六韵暗周鸟新驮现臼湾脐像试评妆圭棺钙假搓掺认订安全警示教育安全警示教育