文档介绍：编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位:申请日期:苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数,其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时,要附以下材料:、医疗机构等级证明材料及复印件;、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;;、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;;、物价部门监督检查合格的证明材料;、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);;;;(注明面积、功能区分);;。六、栏目如填写不下,请另附页。医疗机构名称医疗机构地址邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式医院等级主管部门机构性质营利()非营利()机构开业时间服务对象内部()社会()医疗服务面积㎡申请医保定点类型职工基本医疗门诊()职工基本医疗住院()城乡居民医疗门诊()城乡居民医疗住院()其它()开户银行及账号是否独立法人是()否()医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开展数急观(含留观)U床位数特需床位数医保药品目录备药率西药医保服务项目占己开展的医疗服务项目的比例中成药床位利用率职工人数(内设医疗机构填写):(元)门诊药品比例(%)(元)每床日费用(元)住院药品比例(%)大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明:所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医