文档介绍：:“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”一问:询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看:看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸:感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测:测体温、脉搏、呼吸、血压。五穿刺:对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺,并做好记录。:应每小时测量尿量,尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定,血容量已补足而尿量仍少,应考虑存在急性肾小管坏死。:在休克早期未进行液体复苏时,虽丢失大量红细胞,但由于血液浓缩,红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围,液体复苏后,血红蛋白与血细胞比容均下降,如果动态监测发现两者进行性下降,要考虑存在活动性出血的可能。:创伤休克时血清电解质往往发生显著变化,、手术室护士交班是否详尽,符合要求。,及时发现各重要脏器有无严重的复合伤,尽早预防和处理。、皮肤温度、肢体活动度,对病人损伤程度进行评估。,适时进行止痛。、合理输入胶体和晶体。。?95%。意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍((((昏迷昏迷昏迷昏迷))))。此外还应注意观察瞳孔、对光反射、角膜反射及压眶反射,全身情况、神经系统变化等并作详细记录,当昏迷加深、瞳孔进行性散大,呼吸不规则,血压不稳定时应及时报告医生。:定时给患者翻身、叩背、吸痰,吸痰时动作应轻柔,每次吸痰时间应小于15秒,旋转提拉将痰吸出,若呼吸道不畅,缺氧加重,应行气管切开或使用呼吸机,有假牙者用取出假牙,以防误入气管。:烦躁不安的病人应加床档,以防坠床,床头横立一枕头以防头部撞伤,痉挛、抽搐者用开口器、压舌板,以防舌咬伤,舌后缀者及时用拉舌钳牵出,女病人应除去头上的发夹,修剪指甲,以防抓破皮肤,平卧时应头偏向一侧以防窒息。、电解质平衡:严格记录24h出入量,静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要,保证重要脏器有足够的血流灌注,防止水、电解质及酸碱平衡紊乱;昏迷患者2-5天内予禁食,定时检测钾、钠、***等,密切观察有无脱水及电解质紊乱的表现,发现异常及时汇报医生。:长期昏迷予鼻饲流质,保持营养及体液平衡。鼻饲饮食的内容及量应根据患者的消化功能及热量需要而定,每次鼻饲量以100-200ml为宜,鼻饲饮食温度应适宜,每次灌注前回抽胃液或向胃内注入5-10ml气体,听气过水声,确定胃管在胃内,灌注速度不宜过快以免引起呃逆或呕吐,必要时用营养泵匀速泵入;鼻饲结束后应用温开水冲洗胃管,以防胃管堵塞。:脑组织缺氧加重脑水肿使昏迷加重,吸氧有利于维持全身重要脏器的功能并可预防潜在的并发症。鼻导管吸氧应注意插入的深度,鼻导管应及时更换避免堵塞,气切后呼吸机辅助呼吸的应调节氧浓度,同时湿化吸氧。:用生理盐水棉球或漱口液清洁口腔,每日2-3次;对于张口呼吸的患者应用双层湿纱布盖於口鼻,以使吸入的空气湿化,口唇可用甘油或石蜡涂擦以防干裂。:对于眼睑闭合不全或不能闭合者,应用凡士林纱布、眼罩保护或涂以抗生素眼膏,有结膜水肿者可予***霉素眼药滴眼。:注意患者受压部位皮肤有无发红、苍白;保持床单元清洁;保持患者皮肤清洁、干燥,大小便后应用清水及时清洁皮肤,搬动病人时应将其抬离床面不要拖拉;骨隆突处应加垫软垫,每2h翻身一次。:昏迷病人需留置导尿管,每2-4h放尿一次,及时清洁尿道口分泌物,%新洁尔灭擦洗会阴部;大便后肛门及周围皮肤应及时清洗以防污染尿管;尿袋应低于膀胱,以防尿液回流引起全身感染;注意观察尿液的性质、尿量、颜色、有无絮状物。:如患者3天无大便,可遵医嘱予缓泻剂;每日予腹部按摩,促进肠蠕动,同时观察大便的颜色、性质、量、气味,发现异常及时报告医生。、舒适,符合标准。.皮肤清洁无破损,头发清洁,口腔、会阴清洁无异味,各项基础护理合格率?90%。,气管切开及使用呼吸机者操作符合规程。、详尽、报告及时,抢救及时。。。%。的病情,转归情况,随时调整护理计划,制定护理措施。气管插管护理常规气管插管护理常规气管插管护理常规