文档介绍：一、一般情况1、患者姓名:(患儿家长姓名:)2、身份证号:(15或18位)3、性别:⑴男⑵女4、出生日期:年月日(如出生日期不详,实足年龄:年龄单位:岁月天)5、工作单位:6、联系电话:7、现住址:⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍8、现住址(详填):省市县(区)乡(镇、街道)村(行政村)(门牌号)9、户籍:省10、患者职业:⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他、⒅不详11、文化程度:⑴文盲⑵学龄前儿童⑶小学⑷初中⑸高中或中专⑹大学及以上⑺不详12、病例分类:⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室诊断病例⑷病原携带者13、发病日期:年月日(病原携带者填就诊时间)14、初诊日期:年月日初诊单位: 15、诊断日期:年月日诊断单位: 16、死亡日期:年月日17、甲肝疫苗接种史:⑴有⑵无⑶不详如有,接种时间:第1针年月第2针年月二、临床表现1食欲减退⑴有⑵无⑶不详2恶心⑴有⑵无⑶不详3厌油腹胀⑴有⑵无⑶不详4溏便⑴有⑵无⑶不详5乏力⑴有⑵无⑶不详6茶尿⑴有⑵无⑶不详7肝区疼痛⑴有⑵无⑶不详8发热⑴有⑵无⑶不详如发热,则最高体温:℃9肝肿大⑴有⑵无⑶不详10脾肿大⑴有⑵无⑶不详11巩膜黄染⑴有⑵无⑶不详12蜘蛛痣⑴有⑵无⑶不详13肝掌⑴有⑵无⑶不详14其他症状体症:三、流行病学调查1既往肝炎史⑴有⑵无如有,则发病时间年月日肝炎型别:⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他:2近2个月内喝生水史:⑴有⑵无3不洁饮食史:、牡蛎或其它生食海产品:⑴有⑵:⑴有⑵:⑴有⑵:⑴有⑵:⑴有⑵无4饮用水源:⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水5洗漱用水:⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史:⑴有⑵无如有,肝炎型别:⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他:与病人关系:接触方式:⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学****同玩⑺陪护7密切接触者登记:姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查            四、实验室检查结果1ALTU/L2ASTU/L3总胆红素umol/L4抗HAV-IgM⑴+⑵-5HBsAg⑴+⑵-6抗HBs⑴+⑵-7HBeAg⑴+⑵-8抗HBe⑴+⑵-9抗HBc-IgM⑴+⑵-10抗HCV-IgM⑴+⑵-11抗HDV-IgM⑴+⑵-12抗HEV-IgM⑴+⑵-13其他:五、疫点处理1病人隔离⑴有⑵无2隔离地点⑴住院⑵家中③单位或学校3病人住室消毒⑴有⑵无4病人分泌物消毒⑴有⑵无5消毒药物及浓度六、调查小结调查者单位:调查者: 调查时间:年月日审查(录入)者:审查(录入)