文档介绍：第十七章心血管病人手术的麻醉
心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势,且随年龄的增长而增高,其中以冠心病的发病率上升最为明显。心脏和大血管病可分为先天性和后天性心脏血管病两大类,除确有指征而需接受相应的手术治疗者外,这些病人还可遇到需行非心血管手术的情况。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者,而心血管功能欠佳者行非心血管手术时,其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术,因为这类手术与心血管手术不同,它不能直接改善心血管功能。心血管病人麻醉和手术的危险性不仅取决于心血管疾病的性质、严重程度、受累脏器的功能状态、病人的全身情况以及非心血管疾病对全身特别是对循环的影响,还取决于手术创伤的大小以及手术者和麻醉者的医疗水平(包括正确的术前诊断、评估、准备和对围手术期出现的各种异常情况迅即作出判断和处理的能力)。当然,监测条件的好坏也有一定的影响。
第一节麻醉前评估与准备
一、麻醉前评估
麻醉前需对病人作全面的评估,以下着重就心血管方面予以强调。
(一)心功能分级
见第二章第二节。
(二)危险因素计分
见第二章第二节。
(三)常规和特殊检查
心电图是最常用的常规检查。如室性早搏每分钟多于5 次,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟。心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥,术前宜将每分钟心室率控制在80次左右,每分钟至多不超过100 次。完全性房室传导阻滞心率<40次/min或停搏期>,或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞,应安装起搏器。房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性ⅡO房室传导阻滞、ⅡO莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞,均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞,也应考虑安装起搏器。无症状的不完全性双束支传导阻滞,麻醉期间一般不会发展
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成完全性传导阻滞,术前一般不必置入临时起搏导线,但以作好临时起搏的准备为宜。对心电图的缺血性改变,如S-T段抬高或压低,T波低平、双向或倒置,应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者,是否作运动耐量试验应根据具体情况考虑。此外,众多的心血管功能检查,如超声诊断、放射学诊断、心血管核医学检查、心导管和飘浮导管检查等,均可提供大量信息。至于采用何种检查则视需要和条件而定。如左室射血分数(EF)<、左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg,心指数(CI)每分钟<,或影像检查示多部位心室运动障碍者,表示左室功能差,约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X 线片心胸比值> 亦是高危的征象。
(四)心脏病的病情特征
在先天性心脏病中,紫绀型比非紫绀型的麻醉和手术危险性大。有左向右分流者,如分流量较小,无严重肺动脉高压,麻醉和手术的危险一般不大。如分流量大,有严重肺动脉高压可致心衰,则麻醉和手术的危险性增大。有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症,耐受缺氧的能力很低,可因恐惧、疼痛、低血压或缺氧等而诱发漏斗部痉挛,出现,
“紫绀性缺氧危象”,可致心脏停搏,应引起警惕。此外,还应注意紫绀型先天性心脏病可因红细胞增多而有血栓形成的危险。
瓣膜性心脏病多为后天性,其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况。二尖瓣关闭不全者麻醉的危险性比二尖瓣狭窄者为小。二尖瓣狭窄病人其症状随狭窄程度增加而加重,重度狭窄者可因各种原因引起的心率增快而出现急性肺水肿。肺动脉高压达Ⅲ级病变(肺动脉压/体动脉压>)时,手术死亡率明显上升。对重度二尖瓣狭窄病人在其狭窄未解除(如行二尖瓣扩张术)前不宜施行择期性非心血管手术。有慢性心房颤动的病人,心房内可能有附壁血栓存在,麻醉和手术期间有栓子脱落的危险。主动脉瓣关闭不全或狭窄,其血流动力学变化与二尖瓣关闭不全或狭窄相似,但更为严重。重度主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人,由于冠状动脉供血不足,有发生严重室性心律失常而致猝死的危险,需慎重对待。
冠心病病人施行非心血管手术的死亡率约为一般病人的2~3 倍。麻醉和手术的危险主要决定于:①有无心绞痛,其严重程度如何。②是否发生过心肌梗死,有无并发症。③目前的心功能状况。如心绞痛发作频繁,持续时间长,疼痛程度重,轻微活动即可诱发甚或静息或睡眠时也可发作者,麻醉和手术的危脸性较大。有心肌梗死史,。手术后心肌再梗死发生率与手术距心肌梗死的时间有关。统计资料表明,心肌梗死6 个月后施行手术者再梗死的发生率较低,因而一般认为在心肌梗死后6 个月内不宜施行择期性手术。但由于心肌梗死的严重程度可有不同,左心室功能状态亦