文档介绍：科室床号姓名性别年龄住院号初步诊断:入院时间:年月日时分入院方式:□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车□其他资料来源:□患者□家属□知情者□各种资料□护理体检过敏史:□有□无过敏药物或食物:社会评估国籍籍贯民族职业文化程度婚姻状况子女个·居住状况:□平方□楼房□与子女同住□与配偶同住□与父母同住□单独居住·社会支持:□兄弟□姐妹□亲戚□朋友□敬老院□其他联系人电话·对所患疾病的认识:□认识□不能正视□隐瞒□否认·费用类别:□公费□自费□社保□医保□商业保险□其他特殊人群:□是□否(□吸毒□酗酒□绝症□受虐待□受歧视□长期疼痛□体弱老人)体格检查评估·T℃P次/分R:次/分Bp/mmHgHcmWKg神志:□清楚□倦怠□烦躁□嗜睡□昏迷□其他视力:□正常□弱视□近视(□眼镜□隐形眼镜)□远视□失明□其他皮肤:□正常□黄染□苍白□红斑□紫绀□压疮□潮红□溃烂□潜在压疮危险□其他排便:□正常□便秘□泄泻□失禁□便血□造瘘□其他排尿:□正常□尿频□尿急□尿痛□无尿□血尿□少尿□多尿□其他营养评价是否属于下列情况:□是□否(有下列情况之一,说明有营养问题的可能)□较大手术前后□禁食、失禁3天以上□体重急剧下降者□吞咽困难或咀嚼困难者□入院前30天内有较大手术史□代谢性疾病如糖尿病、痛风□肝、肾、心血管等严重器质性疾病病人□妊娠剧吐□高危妊娠□产妇疼痛评估疼痛:□无□有(有疼痛时,详见“患者疼痛护理评估记录单”)疼痛告知医师时间:年月日时分功能评估高危患者:□是□否自理能力:□能自理□需要帮助□依赖他人□其他活动状态:□自如□障碍□肢体瘫痪(□左上□左下□右上□右下)其他睡眠:□正常□易醒□失眠□多眠其他:专业康复师评估要求:□是□否心理评估是否属于下列情况:□是□否□不合适□紧张□抑郁□焦虑□恐惧□恶性肿瘤□大手术前焦虑□产后抑郁□恐惧临终前恐惧□慢性疼痛焦虑□重大精神创伤史□有心理评估要求□有自杀倾向□其他如出现上述中的一项者,说明有心理问题的可能。专业心理评估需求:□是□否跌倒风险评估:《住院病人跌倒高风险因子评估及预防措施记录单》病人跌倒评分:□无风险=0分□有风险=1分以上分接受健康教育能力评估接受程度:□接受□漠视需要□没兴趣□拒绝患者语种:□普通话□粤语□英语□日语□其他影响学习障碍:□没有□语言□说话□视力□听力□感情□长期疼痛□智力障碍□其他喜爱的教育方式:□口头□文字材料□看录像□听讲座□电话特殊要求:□有□无□其他出院评估生活自理能力:□自理□部分协助□完全依赖出院后去向:□回家□康复疗养院□敬老院居家条件:□无人照顾□家属照顾□邻居照顾□雇请照顾人责任护士:日期时间主管医师:日期时间营养师:日期时间心理医师:日期时间康复理疗师:日期时间健莎钻潍遣柜纫踌泡卯刀纸修啃毅迸烦秉祝军庭幂锨接肚