文档介绍：2020年度传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表考核机构名称(考核机构填写)国家中医药管理局制填表说明1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外,均须由申请人亲自填写。2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。3、填写要做到内容具体、真实,字迹端正、清楚。4、“相片”一律使用2寸近期免冠正面半身照。5、表内的年、月、日等时间,一律用公历、阿拉伯数字填写。6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写;职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者,在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。7、如填写内容较多,可另加附页。8、该表一式两份,其中一份由考核机构存档,一份由指定考核机构的中医(药)主管部门备案。姓名性别民族照片出生日期年月日身份证号码文化程度最高学历专业户口所在地通讯地址邮政编码联系电话申请人身份师承人员□、确有专长人员□(请在相应□打√)《执业医师》颁布前是否取得有效行医资格是□否□(请在相应□打√)申请考核级别执业医师□、执业助理医师□(请在相应□打√)申请考核类别中医□、蒙医□、藏医□、维医□(请在相应□打√)申请人身份证明复印件粘贴处以下内容请师承人员填写老师主要情况姓名出生日期年月日技术职务任职时间年月从事临床工作时间工作单位名称主要学术经验或技术专长:《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者批准行医资格部门取得行医资格时间年月开始执业时间年月具体执业地点执业类别与范围《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者批准跟师学习部门跟师学习开始时间年月取得《出师合格证书》时间年月试用机构名称开始接受试用时间年月以下内容请确有专长人员填写《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者批准行医资