文档介绍：王小萍党宏万文友民(宁夏医科大学附属医院药剂科,银川750004)[摘要]目的:结合病人分析华法林的药效药动学及影响因素。方法:参与1例口服华法林患者的用药治疗及监护。结果:临床药师通过对患者服用华法林的不良反应处理、起效时间及与其他药物食物的相互作用的分析与监护而参与治疗。结论:华法林治疗窗很窄,且影响因素多,须严密监测INR、PT,在治疗过程中临床药师发挥了积极的作用。[关键词]华法林;药效学;药动学;临床药师华法林(warfarin)是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗VitK的作用,主预防和治疗血栓栓塞性疾病,是一个便宜、有效的抗凝药,但因其治疗窗窄、个体差异大,且受多种因素的影响,临床上容易致出血,因此华法林的规范使用不容忽视。笔者结合病人就华法林药效、药动学及其影响因素讨论如下:,男性,78岁因“发作性心慌9个月,加重1天”入院。患者于9个月前因劳累出现心慌,伴胸闷、憋气,无胸痛,去医院就诊,心电图示:快速心房纤颤,给予美托洛尔等治疗后症状缓解,缓解后心电图仍为心房纤颤,诊断为:持续性心房纤颤。平素常规口服美托洛尔控制心率,但劳累或情绪激动后仍有心慌发作,多休息1~2小时或口服美托洛尔可缓解。患者无晕倒肢体活动不灵,及一过性头晕、肢体麻木等。1天前因劳累,再次发作心慌,休息及口服美托洛尔不缓解,为进一步治疗收入院。患者既往于高血压病史11年,最高血压180/115mmHg,规律服用美托洛尔、贝那普利等药物,血压控制在130/70mmHg;5年前有脑卒中史。父母已故,其母曾有“冠心病”。入院查体:℃P70次/分R18次/分BP145/80mmHgHR110次/分,律不齐,脉搏短绌,ECG:心房纤颤,HR113次/分,V1-3r波纤细,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR,V3-5导联T波倒置。入院诊断:①心律失常永久性心房纤颤;②高血压病(3级,极高危)。诊疗经过入院当天予***碘***150mg+50mlNS3ml/h持续泵入(第2天改为盐酸***碘***片200mgtidpo),酒石酸美托洛尔25mgbidpo,低分子肝素钙4000IU皮下注射(治疗的第4天停用),华法林3mgqdpo。患者治疗第5天下午17时突然出现胃肠道大出血,立即停用华法林,并加用VitK止血。,因心房失去收缩力,血液容易在心房内形成血栓,脱落可引起大脑、下肢等部位栓塞,故治疗策略为转律、控制心室率和抗凝治疗。根据《心房颤动诊疗的中国专家共识》中的危险因素评估,此患者5年前曾患脑卒中,需要使用华法林抗凝,其监测指标为凝血酶原国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR),~。***碘***转律,美托洛尔控制心室率。[1]主要作用是参与肝合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、凝血蛋白C、凝血蛋白S。VitK是γ-羧化酶的辅酶。促进这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使这些因子具有活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。在羧化反应中,还原型维生素K(氢醌型)被转为氧化型维生素K(环氧型),后者在NADH作用下还原为氢醌型,继续参与羧化反应。VitK缺乏或环氧化物还原反应受阻(如华法林),