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医嘱书写管理模板.doc

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医嘱书写管理模板.doc

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文档介绍

文档介绍:医嘱书写管理医嘱和医嘱单的书写内容本讲稿最初编写的目的,是用于实****生临床带教。编写过程中,主要参考了《临床医嘱手册》(江苏***,季寿琪、何家声主编,),部分内容来自网络。用于临床带教后,受到学生好评,故刊于网络,供大家参考学****不能用于任何商业用途,除非得到《临床医嘱手册》的版权许可。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,为病人制定各种诊疗的具体措施。医嘱单必须经治医师亲自填写,如实****医生填写需带教老师签字后方可有效。㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,书写的载体为印刷的长期医嘱单、临时医嘱单。。㈡医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。㈢医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。㈣一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应及时据实补记医嘱。㈤医嘱单种类:⒈长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。⒉临时医嘱:指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。⒊备用医嘱:又叫"预测医嘱",依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。㈥医嘱书写顺序:长期医嘱第一项写护理常规。第二项写护理分级。第三项为饮食。第四项写病重或病危。第五项写各种特殊卧位。第六项写特殊处理,如测血压、脉搏、呼吸,记出入水量、体位引流等。第七项写口服药。第八项写注射用药。临时医嘱按处理时间顺序书写。㈦医嘱单书写要求⒈医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。⒉同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。⒊长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理。如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。⒋临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。⒌凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后由操作者等两人判定结果结果,用红色“+”“-”号记录在“()” 中,表示“过敏”“不过敏”。两人笔签全名。表示方法:协助判断者/操作者。⒍取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。⒎手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期时间。⒏长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。⒐上述内容也基本用于电脑医生工作站的应用,但视不同软件又有不同的细小要求。下列图片为长、临时医嘱开处示范。一般疾病护理常规㈠按病情轻重,施行分级护理,指导患者卧床休息或参加适当活动。⒈分级护理分级护理就是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人,实施相应的护理和照顾的制度。分级护理共分为4级,即特别护理(特别专护)、I级护理、II级护理和III级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。⒉特级护理⑴病情危重,需时抢救的病人⑵各种复杂的大手术或新开展的大手术⑶严重外伤或烧伤等要求⑴设专业护理,周密制定护理计划⑵守护病员身旁,密切观测病员P、R、BP,瞳孔的变化