文档介绍：广东省病历书写规范1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,括门(急)诊、住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2医疗纠纷逐年上升医疗形势日益严峻法律界人士认为,病历资料的保存和完整至关重要3**医患关系紧张4法律法规《消费者权益保护法》《医疗事故处理办法》《执业医师法》1990年版《广东省病历书写规范》1997年版《广东省病历书写规范》(修订本)2003年版《广东省病历书写规范》2010年卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》2010年版《广东省病历书写与管理规范》2010年7月1日《侵权责任法》 (新旧两版对比)、真实、准确、完整、及时、规范。重点突出、层次分明,不能臆想和虚构按各自要求及时记录:门诊病历:即时急诊病历:接诊时或抢救完成后及时记首次病程记录:入院8小时内入院记录:、碳素墨水和需复写的病历资料可用蓝/黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。,文字工整,字迹清晰、表述准确,语句通顺、标点正确。,用双线划在错字上,标示,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。,并由相应医务人员签名。(1)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。(2)出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级人员病历的责任。用红笔修改并在最后注明修改日期,签全名,保持原记录。(3)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量,并修改签名。(4)入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。10