文档介绍：附件9贫困户调查问卷(适用抽查)县(市)镇(乡)村(社区)姓名:第一部分:家庭基本信息: ①小学及以下;②初中;③高中;④职校、中专;⑤本科(大专)及以上人;家庭常住人口人;其中60岁以上老人人,16岁以下未成年人人;具有劳动能力人;其中常年在家务农人,常年在外打工人。亩?林地亩?第二部分:贫困识别 ①因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;⑥缺水;⑦缺技术;⑧缺劳力;⑨缺资金;⑩其他? ①是;②否? ①是;②否、铲车等大型机具?(大于5万元)①是;②否。若有,购买时间年;是否有货车、面包车或轿车?(大于5万元) ①是;②否。若有,购买时间是年?①是;②否。若有,购买时间是年? ①是;②否(注:2-6项,为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷)? ①是;②否。若否,请具体说明?①是;②否。若否,请具体说明(注:第7-8项为重点关注对象)(如新农合)?①是;②否;当家庭成员出现一般病症时(如感冒、发烧等),您家是否能负担起医疗费用?①是;②否? (可多选)①残疾人;②重病病人;③慢性病病人;④无若有选①,是年致残的?是否能基本负担得起他的医疗费用?①是;②否若有选②,是年患病的?是否能基本负担得起他的医疗费用? ①是;②否若有选③,是年开始长期用药的?是否能基本负担得起他的医疗费用? ①是;②否? (可多选)①幼儿园;②小学生;③初中生;④高中生(或职校、中专生);⑤大学生或研究生;⑥无若有选①②③,您认为您家目前的经济条件是否可以供养孩子读完小学和初中? ①是;②否若有选④,您认为您家目前的经济条件是否可以供养孩子读完高中(中专、职校)? ①是;②否若有选⑤,您认为您家目前的经济条件是否可以供养孩子读完大学或研究生? ①是;②否①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤木结构;⑥其他您家房子是哪年修建的?年住房是否有倒塌、漏雨等危险?①是;②否。若是,请具体说明(注:9-12项为重点评估“三保障”情况) 年(注:第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致) 元,主要收入来源: (可多选,按重要性先后顺序填写)①种植业;②养殖业;③经商;④本地(本县、乡镇)务工收入;⑤省内其他市、县务工收入;⑥省外务工收入;⑦政府提供的生活保障性资金;⑧政府提供的扶贫项目资金;⑨其他当年您家家庭总支出元,主要用于 (可多选,按重要性先后顺序填写)①衣食保障;②家庭设备;③医疗卫生;④文化教育;⑤农业生产;⑥其他合计:当年您家人均纯收入元(请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入)是否高于当地当年贫困户划定标准? ①是;②否(根据问卷综合判断)(注:第14项,若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准,则视为该村“精准退出”不精准。)调研员判断是否为错评: ①是;②否理由调研员签字: 联系电话:第三部分:识别程序?①是;②否;?①村干部;②部分党员;③部分群众代表;④其他人;,有干部上门了解你家里的情况吗? ①是;②否;?①是;②否;谁参加的?①本人;②配偶;③其他家庭成员;?①是;②否;在什么地方公示?①村委会;②道路边;③其他地方;,您村是否存在符合贫困户标准,但未被划入贫困户的家庭? ①是;②否;是哪家? ;能说下原因吗? ;(注:第1-6项,重点评估“识别”程序是否做到公平公正公开,贫困户是否参与,是否知晓,有无漏户漏人现象。)调研员判断评选贫困户程序是