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乡村医生执业再注册申请表.doc

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乡村医生执业再注册申请表.doc

上传人:书犹药也 2020/2/15 文件大小:87 KB

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文档介绍:附件1:乡村医生执业再注册申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号码执业地点毕业学校学历家庭地址联系方式医疗机构执业许可证号:原乡村医生执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□年月日本人确认以上信息无误,现申请乡村医生执业再注册。申请人(签名):年月日再注册乡村医生执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□年月日拟聘用村卫生室意见(公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见(公章)年月日考核意见考核负责人签名:年月日县级卫生行政部门审批意见(公章)年月日备注填表事项:,请再“备注”栏注明原因;,要填至***行政村***自然村。附件2:村卫生室执业的执业(助理)医师信息登记表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号码执业地点毕业学校从事乡村医生时间学历家庭住址联系方式医疗机构执业许可证号:注册类型:□执业医师□执业助理医师医师执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□注册村级卫生机构名称:本人确认以上信息无误。本人(签名):年月日执业地乡镇卫生院审核意见(公章)年月日县级卫生行政部门审核意见(公章)年月日备注备注:本表不作为申请执业注册依据,仅供掌握在村执业的执业(助理)医师信息。附件3:乡村医生执业再注册人员汇总表填报单位(盖章):县(市、区)乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码乡村医生执业证书号码注册村级卫生机构名称联系方式填报人:联系手机:审核人:填报时间:附件4:乡村医生执业注册注销人员汇总表填报单位(盖章):县(市、区)乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码乡村医生执业证书号码注册村级卫生机构名称联系方式注销注册原因填报人:联系手机:审核人:填报时间:附件5:村卫生室执业的执业(助理)医师人员汇总表填报单位(盖章):县(市、区)乡镇名称行政村名称姓名性别出生年月身份证号码执业(助理)证书号码注册村级卫生机构名称联系方式注明执业医师或执业助理医师填报人:联系手机:审核人:填报时间: