文档介绍：美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版)
上海交通大学医学院附属新华医院消化内科书丁晓东译范建高校
评估与诊断
1. 无论是门诊还是住院的首次发生腹水的患者均应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质。(Ⅰ类,C级)
2. 腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板,因腹穿时出血非常罕见。(Ⅲ类,C级)
腹水分析
3. 腹水的首次实验室检查项目包括:腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。(Ⅰ类,B级)
4. 疑有腹水感染时,推荐在开始抗生素治疗前将腹水接种于血培养瓶内做细菌培养。(Ⅰ类,B级)
5. 腹水的其它检验项目应根据之前怀疑的疾病而定(表1)。(Ⅱa类,C级)
表1. 腹水的实验室检查
常规项目建议项目不常用项目无价值的项目
细胞计数及分类血培养瓶中细菌培养抗酸杆菌涂片及培养酸碱度(pH)
白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸
总蛋白乳酸脱氢酶甘油三酯胆固醇
淀粉酶总胆红素纤维粘连蛋白
革兰染色糖胺多糖
6. 测定血浆糖类抗原(CA)125水平对腹水的鉴别诊断无价值,因此对各种类型的腹水患者不建议作CA125测定。(Ⅲ类,B级)
腹水的治疗
7. 有酒精性肝损伤的腹水患者需戒酒。(Ⅰ类,B级)
8. 肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食(88mmol/L,相当于每天2 g氯化钠)和口服利尿剂(螺内酯单用或联用呋噻米)。(Ⅱa类,A级)
9. 除非患者血钠<120~125mmol/L,否则不应限制液体的摄入。(Ⅲ类,C级)
10. 对张力性腹水的患者,应作治疗性腹腔穿剌放液术。(Ⅱa类,C级)
11. 利尿剂敏感性腹水患者推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗,其次为序贯性大量腹腔放液治疗。(Ⅱa类,C级)
12. 肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。(Ⅰ类,B级)
难治性腹水
13. 持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择。(Ⅰ类,C级)
14. 对于单次排放腹水量小于4~5 L者,不必在腹穿后输注白蛋白。(Ⅰ类,C级)
15. 对于大容量排放腹水的患者,建议每放1L腹水输入6~8g白蛋白。(Ⅱa类,C级)
16. 对于难治性腹水者,应优先安排进行肝移植治疗。(Ⅱa类,C级)
17. 对于符合已发表的关于经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)的随机对照试验入选条件的特定患者可考虑TIPS治疗。(Ⅰ类,A级)
18. 对于不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。(Ⅱb类,A级)
肝肾综合征
19. 静脉输注白蛋白联合血管活性药物(如奥曲肽和米多君)可用于Ⅰ型肝肾综合征的治疗。(Ⅱa类,B级)
20. 对于合并Ⅰ型肝肾综合征的肝硬化腹水患者应优先考虑肝移植手术。(Ⅰ类,B级)
自发性细菌性腹膜炎
21. 因腹水住院的患者均应进行腹穿,对于疑似自发性细菌性腹膜炎(SBP)的患者(如腹痛、肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰竭、酸中毒或外周血白细胞升高),应反复进行腹穿以明确诊断。(Ⅰ类,B级)
22. 腹水中性粒细胞计数≥250/mm3,应进行经验性抗生素治疗,如静脉点滴三代头孢菌素,推荐头孢他啶(2g,Q8h)。(Ⅰ类,A级)
23. 对于之前没接触过喹诺酮类药物,且无呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐< 3mg/dL的患者,口服诺氟沙星(400mg/次,每日两次)是除静滴头孢菌素类药物之外的一个替代治疗选择。(Ⅱa类,B级)
24. 腹水中性粒细胞计数≥250/mm3并且有感染的症状和体征(体温>℃、腹痛或肌紧张)的患者,应在等待腹水培养结果前开始经验性的抗生素治疗,如静滴三代头孢菌素,推荐头孢他啶(2g,Q8h)。(Ⅰ类,B级)
25. 腹水中性粒细胞计数≥250/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎的患者,应测定腹水中总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖、革兰染色、癌胚抗原和碱性磷酸酶,以鉴别SBP与继发性腹膜炎。(Ⅱa类,B级)
26. 腹水中性粒细胞计数≥250/mm3且临床怀疑SBP的患者,如果血清肌酐>1mg/dL、尿素氮>30mg/dL或胆红素>4mg/dL,应在发现后的6 h内大量静滴白蛋白(),连续2天,从第3天起每日输注1g/kg白蛋白。(Ⅱa类,B级)
自发性细菌性腹膜炎的预防
27. 对于肝硬化合并消化道出血的患者,应静滴头孢曲松(每日一次)或口服诺氟沙星(每日两次)共7天。(Ⅰ类,A级)
28. 发生过SBP的肝硬化腹水患者应长期接受预防性诺氟沙星(每天一次)或复方磺胺甲噁唑治疗。(Ⅰ类,A级)
29. 对无消化道出血的肝硬化腹水患者,如果腹水白蛋白< 15g/L并有以下一项异常者:血肌酐> ,尿素氮>25mg/dL,血钠<13