文档介绍：儿科感染性休克的诊断治疗进展农华章 (广西靖西县妇幼保健院儿科533800)【中图分类号】【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2011)22-0147-02感染性休克被认识尽管已有100多年的历史,抗生素的发明为人们治疗感染性休克提供了有效武器,但是一个令人困惑的问题至今仍然未被彻底解决,那就是感染性休克的高死亡率问题。感染性休克发病机制的认识历程:病原微牛物(包括细菌、病毒及真菌等)感染是引起感染性休克的根木原因,这个观点早就被人们所肯定,可是对于感染→感染性休克&rarr滩治性休克→多器官功能障碍综合征(MODS)的认识,远未彻底明了,特别是难治性休克这一病程,更是原因众多,机制重叠,复杂难明,难于用一、两种机制进行解析;微循环障碍学说曾一度对休克诊治发挥重大作用,但仅用改善微循环方法,不能彻底纠正休克造成的损害;基于休克时容量不足的液体复苏策略,能有效恢复血容量,配合血管活性药物的应用,能较好地恢复组织灌注,却无法解决细胞病性呼吸障碍及线粒体功能障碍综合征。休克时微循环障碍与细胞功能障碍的关系:微循环障碍学说认为细胞代谢障碍是继发于微循环障碍之后发牛的,是由于缺氧和酸中毒引起的损伤。但随后一些研究发现:(1)休克时细胞膜电位变化发生在血压降低之前;(2)细胞功能恢复可促进微循环恢复;(3)器官微循环灌流恢复后,器官功能却没有恢复;(3)促进细胞功能恢复的药物,取得了抗休克疗效⑴。以上说明休克时细胞损伤可以是继发于微循环障碍,但也可以是原发的。感染性休克有如下显著特点:一是病理牛理机制更为复杂,目前对其认识很不充分;二是早期休克状态的确定较为困难,休克处于复苏和复苏后维持阶段较为漫长;三是必须依据有创血压及全身灌注情况检查;四是脓毒性休克,虽然休克得到纠正,病情的发展却非常不确定②。感染性休克的诊断一般不会太难,机体有感染病灶或高度怀疑有感染的基础上,出现心血管功能障碍,即可诊断;中华医学会儿科学分会急救学组等推荐方案为:临床表现符合下列6项中的3项可诊断早期感染性休克:(1)意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;(2)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫组、皮肤花纹、四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克;(3)外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快;(4)毛细血管再充盈时间3秒(须除外环境温度影响);(5)尿量lml/kg/h;⑹代谢性酸中毒(除外其他缺氧缺血及代谢因素)。如代偿期临床表现加重伴血压下降则诊断为失代偿期感染性休克⑶。感染引起感染性休克,采取抗感染策略进行病因治疗是毋庸置疑的,抗感染有效地前提是做到针对性,但对感染性休克只实施抗感染措施,也难挽救患者的牛命。感染性休克的治疗包括病因学治疗及发病学治疗两方面,必须全面兼顾,不可偏废;病因学治疗就是针对感染进行抗感染治疗,具体措施包括抗菌药物的正确应用及感染病灶的清除引流,在病原未明情况下,一般先经验性应用抗菌药物,脓毒性休克适用“降阶梯治疗”或“重拳出击”原则使用广谱、高效抗生素,多主张联合用药尤其在病原不明确的情况下,应兼顾革兰阳性及阴性菌,并考虑到耐药菌的可能[4]。在足够的抗感染药物使用时没有取得预期的病情控制时,可能存在原发灶和并发症的演变,要考虑治疗方案的调整;不合理和过度抗生素使用会增加抗牛素诱导