文档介绍：建档立卡农村贫困人口住院治疗费用结算协议书建档立卡农村贫困人口住院治疗费用结算协议书甲方(建档立卡农村贫困人口患者): 乙方(医院):荆州市荆州区中医医院为更好地让甲方在住院期间获得及时、有效的医疗服务,经甲乙双方同意签订本协议。一、甲方在办理住院手续时须将《新农合卡》(社保卡)原件、《扶贫手册》与身份证或户口本复印件交医疗机构入院处保管,不需交纳住院押金即可入院治疗; 甲方出院时办理结算手续、并结清自付费用后,医院退还代为保管的相关证件。二、甲方住院期间,乙方不向甲方催促住院费用,乙方每天须向甲方提供日费用清单,以备甲方查询。三、乙方须在甲方出院前2—3天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大致医药费用和个人应承担的大致金额,以备甲方筹措住院费用。四、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间应由个人承担的医药费用。五、甲方医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的,医院可以向区人社局医保局或者区扶贫办反映其违反诚信行为,并将其纳入健康扶贫黑名单管理,也可根据合同约定,依法维护自身合法权益。六、甲方无能力履行签字的,可由直系亲属代签,代签人须同时提供本人身份证和相关关系证明(户口簿或扶贫手册可作为关系证明),代签人必须承担费用结算的法律责任七、本协议一式二份,甲乙双方各持一份八、本协议自签订之日起生效。甲方(或代签人)签字: 乙方签字(章):荆州市荆州区中医医院2018年月日 2018年月日