贵州苹果园儿童助养工作坊进城贫困农民工子女助养申请表.doc

文档介绍：贵州苹果园儿童助养工作坊进城贫困农民工子女助养申请表
学生编号:
申请人姓名
张庆霏
出生日期
2004年月日
年龄
6
性别
女
民族
苗
张飞艳
2001年月日
9
女
张彪
2003年月日
7
男
原籍地址
关岭
县/市
上关
乡/镇
东足
村
组
号
学校名称
五里关小学
地址
贵阳市南明区五里关
学校邮编
550006
负责老师姓名
联系电话
年级
学前班
本期学费
罗老师
2
罗老师
2
父亲姓名
张国刚
从业
在福建打工
年龄
35
健康
教育
电话
母亲姓名
(已故)
从业
年龄
健康
教育
电话
监护人姓名
张光荣(爷爷)
从业
清洁工、拾荒
年龄
70
健康
教育
小学
电话
现居住地址
五里冲
进城时间
2
年
其它家庭成员
,熊兴琴,拾荒
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
家庭财产状况
家用电器
无
贵重生产工具
房间数量及租金
2 间,每月 120 元
其它
家庭收入来源
爷爷奶奶做清洁工及拾荒
家庭平均月收入
约600
元
家庭状况
单亲多子女寄养年迈低收入家庭。母亲一年前病故,为治病欠下大笔债务,父亲为还债外出打工。3个孩子由爷爷奶奶抚养,爷爷奶奶年迈,靠做清洁工、拾荒为生,收入低,养育困难。
学生愿望
申请人声明
本人没有得到任何基金或团体资助,保证以上情况属实。签名:
监护人声明
本人保证以上情况属实,所得助养金将会完全用于被助养人,并同意公开本资料以便募集助养金。
签名:
调查人员意见
单亲多子女寄养年迈低收入家庭,建议给予助养。
其它数据
身高
cm
体重
kg
表达能力
备注
调查时间
2010年6月17日时
摄影
调查人员签字
杨波