文档介绍：王庄中心小学师生健康卡学校名称王称固乡王庄中心小学学生姓名学生班级目前身体状况如有以下症状,请在症状前的“□”内打“√”。1、□发热2、□咳嗽3、□流鼻涕4、□咽痛5、□乏力如无上述症状,请在此“□”内打“√”:□流行病史1、是否到过疫区旅行?是□否□2、是否与来自疫区人员有密切接触?是□否□3、是否与甲型H1N1流感确诊病人有密切接触史?是□否□4、所在旅游团、夏令营是否有甲型H1N1确诊病例或暴发情况?是□否□5、是否完成一周隔离医学观察?是□否□(4、5项根据本人情况填写,没有可不填)日期第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周第八周体温度数家庭住址及联系电话学生签名:学生家长签名:2012年月日