文档介绍：一、申请单位:花石乡荆山岭委员会,全村一个自然村,七个村民小组。申请人:张国义,男,63岁,1971年1月在北京军区1797部队二中队当T生员,1975年3月退伍还乡后在本村当村医至今。本人有市卫生局1980年1月11日颁发的赤脚医生证(赤医证号第001616号,2009年12月19日颁发的乡村医生执业证书,编号201041**********,身份证号:411081194903085951,所在地区人口760人,该村居属山地,土地贫瘠,村民靠农业和外出打工为经济收入,但在政府部门的优惠政策下将来一定会得到提高。我村村民健康状况一般,高血压患病率占10%,糖尿病占1%。我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室,地址在本村原小学校园内,以村卫生室为主要诊疗地点,诊疗科目为一般医疗服务和预防保健,本人为主要责任人,配有消毒设备。该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响、本医疗机构的污水管道排出,污物集中消毒销毁,有固定厕所。本医疗机构有通讯电话,供电正常,备有水管和消防设施。二、选址1、选址依据:根据我村人口分布,中间人口多,水、电、通讯、交通等相应比较好的场所。2、选址地区环境优雅、空气清新、场面宽广,有花草树木,给人以清新舒适的感觉。我村卫生室占地面积676平方米,建筑面积为176平方米。3、有能力承担民事责任,没有违反有关法律、法规和规章制度,没有被吊销过《医疗机构执业许可证》。《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定有下列情形之一的,不得申请设置医疗机构:(-)不能独立承担民事责任的单位;(二) 正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;(三) 医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员;(四) 发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;(五) 因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员;(六)被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人。或者主要负责人;(七)省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第(二)、(三)、(四)、(五)、(六)项所列情形之一者,不得充任页疗机构的法定代表人或者主要负责人。本卫生所负责人无违反《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。聘任证明张国义,男,63岁,身份证号:411081194903085951,被聘任为我村委会T生室负责人。特此证明禹州市花石乡荆山岭村委会2012年8月23日医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址家庭住址签字年月口身份证复印件:电话电话人事关系所在单位年月曰本医疗机构卬章:法定代表人印章:医疗机构法定代表人任职证明卫生局:此证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务。是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或退休干部兼职。兼任其他职务情况:特此证明人事主管部门(章)上级主管部门(章)年月曰医疗机构名称申请核定表(医疗机构名称核定通知函存根)批准文号:批准机关:字()第号申请人单位(人):(章)地址:邮编:电话:申请核定名称:申请理由:上级主管部门意见:(章)年月日审查人员意见: