患病补助申请表.xls

文档介绍：广州市职工特种重病互助医疗保障计划患病补助申请表(代付款凭证,一式五份)申请人投保单位名称本保障计划参保编号姓名身份证号码家庭地址邮编电话申请给付原因1、恶性肿瘤()2、慢性肾衰竭()3、心脏瓣膜置换手术()4、冠状动脉旁路手术()投保单位意见开户银行:户名:帐号:(单位盖章)年月日联系人及电话:代理单位意见开户银行:户名:(单位盖章)年月日帐号:诊治医院医务科盖章副主任以上医师意见及签名:经办机构审批意见经办人: 审核人:(单位盖章)年月日(经办机构盖章) 年月日收款人签名:年月日注:1、申请人自确诊之日起(以手术送检的病理活检报告日期为准)180天内(逾期视作放弃)向本计划经办机构提出申请:2、申请人或委托代办人必须如实、清晰地填写本《申请表》,并且提供的资料是真实的。3、资料不齐全者,必须在有效的申请期内补齐资料。