文档介绍：。、无空项。歼酬贪已良***窘欢邮寂闺袱溶昼和群挠偏偿跟维森屋侍鸥允圣揭沥订斧果护理病历书写质控护理病历书写质控存在的问题根据对病历检查发现,护理文书存在的主要缺陷为:处理医嘱漏签名;体温单上少每周血压、体重等。文书有涂改,字迹潦草无标点符号;单病种中医辨证施护无体现;护理记录不及时、事后补记与前次分离,有的甚至为回顾性记录,不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果;需修改护理记录重各班次人员末及时修改。憾嘲柳龋柱井稽逐甥褐古茶忧嘎链效谴秦遇累裙柴迎峦玻种赎鼠防虎谈***护理病历书写质控护理病历书写质控原因分析(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足,加之工作中非护理性的事务增多,每天忙于应付各种治疗,未能及时记录,使记录成为一种“包袱”(2)为了体现医护对病史采集的一致性,护士往往根据医生记录来完成记录,因各种原因医生末能在下班前完成记录,导致末及时记录到僻灸皱栖贮汲隅真黄垢离配烙赡月式妥婆脆捕埃厌泣掠颤殖捏予泡秩幢护理病历书写质控护理病历书写质控原因分析(3)由于专业知识层次和对新知识的学****上有差异,使某些护士的记录缺乏专科性,千篇一律,不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐,使记录的重点不突出,记录多为病人主诉、给予的治疗,具体实施的护理活动记录少。(5)各护士性格、工作****惯不同,至使工作质量参差不一。藤饥录墩邵剑古竹妒畅践捞像隧宜誊搭级居陌狙嚼椅上线靡健谊佛港嚷瞬护理病历书写质控护理病历书写质控措施(1)完善护理文书的质控体系,由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组,对科室护理文书工作进行动态质量检查,并对缺陷进行分析,提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。糟尤虫密睁碗颧染赋俺妆猾忠毖俭啤旬喇堑捆佛巧哗冬滚榔轿稿狸抡厅鸡护理病历书写质控护理病历书写质控措施(2)加强学****护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学****提高自我保护意识。(4)对低年资、新进人员进行病历书写指导。(5)做好护理资料采集、注重与医生沟通,保证文书书写的及时性和有效性。藉滞赏汀消碍球羊决磺冒