文档介绍：1 教学药历首页建立日期: 2014 年12月3日建立人: 姓名性别男出生日期 1980 年 9月 2日住院号住院时间 2014 年 12月 3日出院时间 2014 年 12月 11日籍贯湖北民族汉族工作单位单位不详,职员家庭电话/手机号联系地址邮编身高(cm) /体重(kg) 65体重指数/ 血型/血压(mmHg) 105/75 体表面积(m 2)/ 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 无主诉和现病史: 患者因“后背痛 2周,胸骨下不适 1天”入院。患者 2 周前患者受凉后出现后背部针刺样疼痛,夜间明显,每次发作持续数秒-半小时不等,无腹痛、腹胀,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无便秘及腹泻,无黑便及鲜血便。遂于致仁济医院门诊就诊,查电子肠镜示反流性食管炎( LA-A ) (近齿状线小片状糜烂) ;慢性充血渗出性胃炎,全胃炎胃窦为主(轻度); 十二指肠球-降交界部溃疡( A2 ) (球部变形,可见假憩室, 球降交界部可见一深凹溃疡, 白苔,致肠腔狭窄,内镜无法通过) 。予法莫替丁及铝碳酸镁抑酸、护胃等治疗后,患者后背痛无明显缓解。昨日患者下午出现胸骨后疼痛,性质同后背痛,无胸闷、无心悸, 无气促及呼吸困难,现为进一步诊治,予收住入院。病程中,患者精神尚可,未进食,小便正常,平素大便规律,色黄成形,睡眠可, 体重无减轻。查体:神清,气平,血压 105/75mmHg ,皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣、肝掌,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率 78次/ 分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,胃振水音阴性, Murphy ’ s 症( -), 移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次/分,双下肢不肿。 2 辅助检查: 仁济医院门诊电子肠镜示:反流性食管炎( LA-A ),近齿状线小片状糜烂;慢性充血渗出性胃炎,全胃炎胃窦为主(轻度);十二指肠球-降交界部溃疡(A2) (球部变形,可见假憩室,球降交界部可见一深凹溃疡,白苔,致肠腔狭窄,内镜无法通过)。既往病史: 1996 年因阑尾炎行阑尾切除, 2005 年有胃穿孔病史,曾行保守治疗;否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。既往用药史: 不详家族史: 否认家族性遗传病史。未婚未育,家人体健。生于原籍,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高***区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史。无冶游史。伴发疾病与用药情况: 无过敏史: 否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史: 无入院诊断: -降交界部溃疡( A2 )伴不完全性梗阻 ( LA-A ),全胃炎胃窦为主(轻度) 出院诊断: -降交界部溃疡伴不完全性梗阻 3 初始治疗方案分析: 患者因“后背痛 2周,胸骨下不适 1天”入院。入院前电子肠镜示反流性食管炎( LA-A ); 慢性充血渗出性胃炎,全胃炎胃窦为主(轻度);十二指肠球-降交界部溃疡( A2 )。诊断为:-降交界部溃疡( A2 )伴不完全性梗阻 ( LA-A )3. 慢性充血渗出性胃炎,全胃炎胃窦为主(轻度)。给予抑酸、补液等治疗,具体分析如下: