文档介绍：护理查房记录单查房时间查房地点外科护士站主讲人王丹云记录人参加人员阅读签名患者主要信息姓名吴凤英性别女年龄床号6住院号护理级别一级疾病诊断右股骨颈骨折一、责任护士汇报病史(一)主要病情简要病情主诉:跌倒致右髋部疼痛伴活动受限2天。现病史:2天前,患者走路时不慎跌倒,以右髋部先着地,否认伤及其他部位。伤后患者无昏迷,感右髋部疼痛明显,右髋关节屈伸活动受限,右下肢不能负重行走,无全身出冷汗,无胸腹部疼痛,无足趾活动受限及麻木,无趾端发凉。由家属急送上海公利医院就诊,查骨盆平片提示:右股骨颈骨折,部分移位,予以消肿、止痛治疗,患者要求进一步手术处理,转来我院骨科。患者伤后神志清、精神可,食纳可,睡眠可,二便正常,体重无明显改变。(二)辅助检查2018年1月20日公利医院门诊骨盆平片提示:右股骨颈骨折,伴移位。(三)主要治疗予完善相关辅助检查后,患者于1月26号下午在全麻下行"左股骨颈骨折闭合复位、空心钉内固定术"。手术经过顺利,术后患者安返病房,术后予心电监护,氧气低流量持续吸入,头孢呋辛钠抗炎、奥美拉唑护胃、氨溴索化痰,注意观察生命体征及切口情况(四)专业照护(专科护理、基础护理)、干燥,保护皮肤避免破损。,助病人洗漱、沐浴、饮食和做好安全防护,使病人能够保持正常、规律的排尿、排便型态。:采取有效的沟通方式,对病人的挫折感表示理解,提供较为固定的生活环境。专科护理。如出现疼痛持续并进行性加重,局部有红,肿,热,痛表现,伴有体温升高,脉搏增快,白细胞计数升高等应警惕切口感染的发生。,搬运时将髋关节予患肢整个托起4、严密监测心率,心律,血压的变化,观察病人面色、神志等;5、观察患者用药情况,注意药物不良反应;6、患者既往糖尿病史,高血压史,予持续测量血糖,血压。二、责任护士提出需要解决的护理问题1、疼痛:与术后伤口有关2、焦虑:与知识的缺乏有关3、躯体活动障碍与骨折有关三、护理措施1、疼痛:(1)观察患者疼痛的程度、性质、部位,给予心理支持,安慰;(2)予教导使用镇痛泵2、焦虑(1)加强疾病及其防治知识的宣教,使患者了解病因病理,积极主动配合治疗;(2)加强心理护理,缓解不良情绪;(3)做好术前指导,术后宣教。3、躯体活动障碍尽量避免搬运或移动病人,搬运时将髋关节予患肢整个托起四、潜在护理问题1、有肺部感染的危险:,温湿度适宜,,定时协助患者更换体位,扣背,每日数次进行深呼吸有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,、,出现压痛要警惕腓肠肌静脉丛有血栓形成。,,患肢制动,禁止局部按摩、理疗,以免栓子脱落引起肺栓塞。3、潜在并发症:,,,应解除继续受压,不主张局部按摩,以免加重皮肤损伤五、健康宣教将患肢放于外展微曲髋位,可用枕头垫于脚下,以抬高患肢,预防肿胀,平卧时双腿之间应垫枕头,使双腿不能并拢,不得向患侧