文档介绍：深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表机构名称(盖章)机构地址联系电话填报日期深圳市残疾人联合会深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表(盖章) 年月口机构名称法人联系人联系电话邮政编码网址机构地址开办时间营业执照业务范围执照地址所属单位上级主管业务范围服务对象□肢体残疾人□视力残疾人□智力残疾人□听力语言残疾人□精神残疾人服务项FI□辅具验配0视力辅具0听力辅具0乘移辅具0其它:□辅具定、改制0假肢0矫形器0轮椅0坐姿椅0无障碍改造0其它:□辅具应用训练0听力语言训练0盲人定向行走0其它:□辅具研发0机电0光学0頼料加工0金属0木工0其他:□辅具维修及改造0残疾人专用摩托车维修O辅具维修、消毒0其他:项目名称机构规模及结构场地平方米,其小直接服务场地平方米建筑物房屋间,计平方米,其屮直接服务房屋间固定资产万元,其屮服务设备台、套,计万元工作人员总数人,其小技术人员人,护理人员人,教师人机构技术姓名年龄学历专业职务相关资历介绍及职责范围骨干简介机构服务能力□视力辅具□听力辅具□乘移辅具□假肢矫形器□无障碍改造服加5力J □辅具维修□其它1、服务采取形式,每月最大服务量人,冃前平均每月服务人,每月可新增服务对象人。2、服务采取形式,每月最大服务量人,冃前平均每月服务人,每月可新增服务对象人。定、改制/辅具训练能力说明:收费标准服务项H价格产品价格按计算,适配服务每阶段/例收费元,其它费用按一收费_一元。产品价格按计算,适配服务每阶段/例收费元,其它费用按收费元。产品价格按计算,适配服务每阶段/例收费 %,其它费用按一收费一一元。声明有关适配服务收费事项,□按双方签定的协议执行。□按上栏标准。机构服务效果近两年服务统计年度服务人数无效有效显效典型服务示例附:近两年服务人员明细表残疾人辅助器具特约服务机构申请我们机构具备□辅具验配