产科病历书写规范.ppt

文档介绍：、主诉是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要,要求在25个字以内,并要求症状、体征、时间要完整,主诉要导致第一诊断,但有不能以诊断代替主诉。举例:停经9月余,、现病史现病史是病史中主体部分,指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后的诊疗经过及结果,睡眠等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。.举例:平素月经规律,末次月经时间2008年5月10日,预产期2009年2月17日。停经2月余,感恶心、厌食等反应,症状轻,持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠,孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次,均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重增加13㎏.三、首次病程记录要求入院8小时内完成,首先要标明记录日期,应具体到分钟。内容包括:日期、姓名、性别、年龄1、主诉:同上2、现病史:、既往史:有无各类传染病史,有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压,手术史,个人史。4、月经史:应较为详细的记录。月经初潮年龄,经期/周期,末次月经,经量,有无痛经及血块,闭经及大流血病史。.5、婚姻史:结婚年龄、丈夫健康情况,是否近亲结婚。6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。7、家族史:有无遗传病史及其他疾病史。.体格检查T℃、P次/分、R次/分、BP/mmHg一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器,神经系统检查等。产科情况:身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。.骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径肛查:骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露(用Sˉ或S﹢表示)、-30%40-50%60-70%≥80%宫口扩张0cm1-2cm3-4cm5-6cm宫颈质地硬中软宫颈居位后中前先露高低Sˉ3Sˉ2S0S﹢1﹢2.