文档介绍：直肠癌新辅助放化疗一、背景尽管外科手术一直以来都是治疗直肠癌主要手段,但单纯手术治疗效果不尽人意。随着研究不断深入,直肠癌治疗在世界范围内上取得了显著进展。根治性切除手术基础上辅以放化疗,特别是随着新辅助疗法引入,直肠癌治疗在降低肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者生存时间等方面均取得了明显进步。早在十余年前,就有大量研究证实,手术后联合应用放疗及以***尿嘧啶(5-FU)为基础化疗可提高局部进展期直肠癌患者肿瘤局部控制率及总生存时间[1-2]。-II及III期直肠癌标准疗法。但治疗存在较强毒副反应,患者依从性差。近年来,术前辅助放化疗越来越多地应用于直肠癌治疗中,并取得了显著疗效,这种治疗模式即所谓新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)。二、新辅助放疗(neoadjuvantradiotherapy)已有多项研究显示,与术后放疗相比,术前放疗可更有效地降低直肠癌术后局部复发率,具有诸多优点:①可实现术前肿瘤“降期”、“降体积”,部分肿瘤可达到病理学完全缓解(pleteresponse,pCR),从而提高根治性切除率[3]。②提高低位直肠癌保肛率,这也是术前放疗在直肠癌治疗中一项重要优势。研究显示,新辅助放疗后低位直肠癌保肛率可由40%左右提高到约60%[4]。目前普遍认识是,结合新辅助放疗,直肠癌在男性距肛缘5~6cm,女性距肛缘4~5cm情况下,可安全行保肛手术。③减少术后原发肿瘤局部复发率。肿瘤细胞在放疗后出现坏死、纤维化等改变,可降低手术中因牵拉、挤压而导致肿瘤细胞脱落机会;同时,放疗可降低肿瘤细胞增殖活性,减少脱落肿瘤细胞种植、存活机会;新辅助放疗后,肿瘤切缘阳性率亦明显下降。上述因素均使局部复发率得到有效控制。1997年瑞典直癌研究显示,术前短程放疗后肿瘤5年局部复发率由27%降至11%[5]。近期荷兰一项著名研究显示,尽管采用标准全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)术式已能将直肠癌术后5年局部复发率降至12%,而在应用新辅助放疗后,TME术后局部复发率进一步下降至6%[6]。④避免术后放疗诸多缺点。首先,术后肿瘤被纤维化瘢痕包裹,处于相对乏氧状态,放射敏感性下降,而术前放疗则不存在这一问题。其次,手术后部分小肠降入盆腔并发生粘连、固定,放疗过程中受到反复照射而引起损伤,而手术前小肠并未进入盆腔,且有良好活动性,不易受到放疗损伤。此外,术前放疗不存在吻合口放射损伤问题。有研究显示,患者对术前放疗耐受性良好,其急、慢性毒性反应均小于术后放疗[7,8]。新辅助放疗模式,目前主要包括两种:①长程方案(五周方案):为传统辅助放疗方案,通常总剂量为45~,分25~28等份,即45Gy/。5周左右放疗完成,约6周后行手术。研究证实,这一方案可有效实现肿瘤降期,提高局部控制率、保肛率与长期生存率。然而,长程放疗使手术延后2个多月,对于肿瘤放疗敏感性差患者来说,放疗收效不大,却一定程度上延误了手术时机。②短程强化放疗(七日方案):由1987~1990年一项瑞典直肠癌研究[5]提出,总剂量为25Gy,分5等份,一周完成,第二周行手术。结果显示,该方案可显著降低局部复发率,提高长期生存率。短程强化放疗方法简便,不明显延迟手术,患者依从性好,但却合并较高神经放射性损伤及手术并发